Sănătate mintală

Ron Manley, PhD, RPsych

Reprodus din numărul „CBT” al revistei Visions Journal, 2009, 6 (1), p. 18

Provocarea lui Betty*

Betty a fost diagnosticată cu bulimie nervoasă (BN). Era deprimată și îngrozită de ideea de a lua în greutate. Într-o zi, ea nu s-a prezentat la ședința de terapie programată.

Când am sunat pentru a urmări, Betty a explicat că nu a putut veni pentru că știa că ceilalți oameni din autobuz se vor gândi la cât de „grasă” era.

Am abordat această problemă în ședința următoare, când Betty a reușit să se urce în autobuz cu mama ei. Pe parcursul ședinței, am discutat despre distorsiunea imaginii corporale. Aceasta este atunci când o persoană își vede și/sau simte de fapt corpul ca fiind mai mare decât este în realitate. Altfel spus, percepția lor asupra mărimii lor este distorsionată.
Am reușit să contest cu blândețe cât de realiste erau gândurile ei despre mersul cu autobuzul. În același timp, a fost esențial pentru mine să accept faptul că convingerile și preocupările ei sunt foarte reale pentru ea.

Am întrebat-o pe Betty cât de probabil era ca cineva să o observe cu adevărat în sens negativ. Ea a fost capabilă să vadă cât de improbabil era ca cineva din autobuz să aibă o părere proastă despre ea sau despre aspectul ei. Betty a fost, de asemenea, capabilă să aprecieze că oamenii care mergeau cu autobuzul erau, în general, mai preocupați de propriile gânduri și sarcini ale zilei decât preocupați de aspectul ei.

În timp ce aceasta poate părea o abordare de bun simț în această situație, este un exemplu de terapie cognitiv-comportamentală, sau TCC. Cuvântul „cognitiv” se referă la gânduri. „comportamental” se referă la faptul că persoana face de fapt lucruri din lumea reală care demonstrează că gândurile sale sunt nesănătoase și, în cele din urmă, nu reflectă realitatea.

Modelul CBT

Viziunea CBT este că stările emoționale ale oamenilor sunt rezultatul modului în care se gândesc sau interpretează diferite situații și nu neapărat un rezultat inevitabil al situației respective.

Să ne uităm la exemplul lui Betty care se urcă într-un autobuz. Datorită preocupării sale accentuate față de greutatea și forma ei, nu este neobișnuit ca ea să presupună că ceilalți ar fi la fel de preocupați de greutatea ei. S-ar putea să se urce în autobuz și să observe că un alt pasager se uită la ea. Tendința ei inițială ar putea fi să tragă concluzia: „Acea persoană este de acord că sunt grasă și că nu ar trebui să ies în public.” Acest gând i-ar întări convingerea că este „grasă” și că trebuie să slăbească, și ar duce-o să se simtă foarte prost în legătură cu ea însăși.

Cu toate acestea, în aceeași situație, o persoană ar putea alternativ să concluzioneze că pasagerul care se uită la ea îi admiră îmbrăcămintea sau aspectul. Dacă Betty ar gândi astfel, ea nu s-ar simți deloc rău.
Acum avem două situații identice care au dus la faptul că fiecare persoană s-a simțit foarte diferit mai târziu. Fiecare dintre aceste persoane a încercat să înțeleagă, să explice și să interpreteze de ce persoana din autobuz se uita la ele. Dar fiecare dintre ele s-a gândit foarte diferit la această situație.

Aceste tipuri de gânduri se numesc „gânduri automate”. Ele sunt automate pentru că se întâmplă foarte repede. Uneori sunt utile și ne permit să evaluăm rapid o situație, dar alteori sunt foarte negative și nerealiste.

Dacă gândurile tind să fie foarte autocritice, nu este greu de înțeles cum cineva s-ar putea simți deprimat ca urmare a acestor gânduri. Dacă gândurile tind să fie amenințătoare și implică viitorul, putem înțelege cum cineva s-ar putea simți foarte anxios. În cazul unei tulburări de alimentație, gândurile implică adesea în mod similar depresia și anxietatea, dar includ gânduri legate de sentimentele persoanei cu privire la forma și greutatea lor.

Care sunt dovezile pentru TCC în tratamentul tulburărilor de alimentație?

TCCB a fost cercetată mai mult decât orice altă psihoterapie în tratamentul tulburărilor de alimentație. Acest lucru este valabil în special în tratamentul bulimiei nervoase (BN).1

Ca urmare, putem spune cu certitudine că TCC este tratamentul de alegere pentru adulții cu BN.2 Eficacitatea TCC în tratamentul persoanelor cu anorexie nervoasă este mai puțin clară. De asemenea, nu este clar dacă TCC are același succes în cazul tinerilor care suferă de BN, deoarece există o lipsă de cercetări și date științifice în acest domeniu. Cu toate acestea, din experiența mea, există puține motive să ne îndoim că TCC este la fel de eficientă dacă este modificată pentru a se potrivi acestui grup de vârstă mai tânără.

În același timp, este important să ne amintim că TCC nu este un panaceu pentru fiecare pacient cu BN și sunt necesare cercetări suplimentare pentru a crește eficiența sa ca tratament.

TCC tradițională pentru bulimie în practică

TCC tradițională a fost aplicată de mult timp bulimiei nervoase și este adesea menționată ca TCC-BN. Obiectivele inițiale sunt întreruperea simptomelor, cum ar fi chefurile și epurarea.3 Ulterior, sarcina principală este de a ajuta pacientul să pună la îndoială și să conteste gândurile și convingerile care mențin tulburarea de alimentație.

De obicei, există un număr limitat de ședințe CBT (19 pe parcursul a 18 săptămâni),3 iar temele pentru acasă sunt de obicei atribuite la sfârșitul fiecărei ședințe. Temele pentru acasă sunt, de obicei, o combinație de automonitorizare și „experimente” comportamentale care urmează să fie efectuate între ședințele de terapie.

Automonitorizarea constă în faptul că pacientului i se cere să țină un jurnal sau un jurnal al situațiilor, gândurilor și sentimentelor rezultate. Cu Betty, am conceput un formular pe care aceasta îl putea folosi pentru a-și înregistra gândurile și sentimentele negative, modul în care acestea erau legate de anumite situații și dacă se restrângea, se îndopa și/sau se purga ca urmare a acestora.

Acest jurnal este menit să crească gradul de conștientizare a faptului că comportamentele legate de tulburările de alimentație au loc într-un context de gândire și sentimente. Pacientul devine mult mai conștient de modul în care gândește, ceea ce ajută la scoaterea comportamentelor legate de tulburările de alimentație de pe „pilotul automat.”

Autosupravegherea trebuie să fie introdusă treptat. Simpla învățare de a distinge între un „gând” și un „sentiment” poate fi foarte dificilă. Pentru unele persoane cu tulburări de alimentație, a învăța să facă diferența între anumite sentimente – de exemplu, a distinge între durere și furie – este un pas important și crucial. S-ar putea să fie nevoie să se înceapă prin a învăța denumiri pentru diferite stări de sentiment. Persoana își poate dezvolta apoi, la fel ca un artist, o paletă mai variată de exprimare și descriere a sentimentelor sale. Dezamăgirea, frustrarea, plictiseala, singurătatea și altele pot fi identificate.

Un alt obiectiv este acela de a-i ajuta pe pacienți să învețe să își clasifice distorsiunile cognitive în diferite categorii. Aceste categorii includ gândirea „totul sau nimic”, „citirea minții”, „raționamentul emoțional”, „personalizarea” și așa mai departe.** Un exemplu de gândire „totul sau nimic” (cunoscută și sub numele de gândire „alb-negru”) este pacientul care se vede pe sine însuși doar ca fiind foarte slab sau gras – nu există între cele două variante. A fi capabil să clasifice distorsiunile de gândire îi ajută pe pacienți să aprecieze că gândurile lor sunt nerealiste.

Este foarte util pentru un pacient să învețe strategii pentru a contesta gândurile negative automate. De exemplu, îl ajutăm pe pacient să întrebe: „Care sunt dovezile?” pentru gândurile negative legate de distorsiunea imaginii corporale. Acest lucru poate împuternici pacientul să lucreze la diminuarea puterii pe care o au aceste gânduri.

Aceste gânduri nu dispar pur și simplu la prima provocare; ele trebuie provocate în mod repetat. Pacienții încep, de asemenea, să devină conștienți de temele recurente legate de gândurile lor. Sentimentul că nu merită să primească ajutor este un exemplu de astfel de temă.4

La un nivel mai profund decât gândurile automate se află schemele, care sunt credințe mai durabile. Acestea ajută la determinarea experienței persoanei de a fi-în-lume. Un exemplu ar fi credința că: „Nimeni nu m-ar plăcea dacă ar ajunge să mă cunoască cu adevărat. „5 Și din nou, pacientul se poate întreba ce dovezi există pentru convingerile sale.

Cel mai bun mod de a infirma adevărul aparent al gândurilor și convingerilor negative este prin experimente în lumea reală. Pacientului i se cere să colecteze „date” atât în sprijinul, cât și împotriva credinței. De exemplu, Betty va fi încurajată să își asume riscuri graduale cu normalizarea comportamentului său alimentar, pentru a testa gândul de tulburare a alimentației că va lua în greutate într-un mod necontrolat.

Câteodată folosesc o analogie cu „sala de judecată și avocatul”. Gândurile automate negative au tendința de a avea o calitate persecutorie. Fac să fie clar că tulburarea de alimentație este ca un procuror la tribunal. Pacienții sunt conștienți de faptul că procesele sunt respinse în instanță atunci când aparentele „dovezi” pe care le aduce procurorul sunt considerate nesustenabile. TCC îi ajută pe pacienți să învețe să pună la îndoială „dovezile” pe care le aduce tulburarea de alimentație.

În timp, Betty va învăța să-și conteste singură gândurile și convingerile legate de tulburarea de alimentație. Și va fi capabilă să preia din ce în ce mai mult controlul asupra stării sale de spirit. Acest lucru va ajuta la restabilirea unui sentiment de control, a unui sentiment de alegere și a stimei sale de sine.

CBT-E și alte ramificații ale CBT se arată promițătoare

CBT îmbunătățită, sau CBT-E, este o formă relativ nouă a acestei terapii. Un studiu de cinci ani sugerează că CBT-E este „mai puternică” decât CBT-BN.6 În CBT-E, modelul CBT tradițional de tratament al bulimiei nervoase a fost extins pentru a trata toate tulburările de alimentație. S-au adăugat module care vizează perfecționismul, problemele de stimă de sine și provocările legate de relații. Există, de asemenea, o versiune pentru pacienții cu vârsta mai mică de 18 ani.

Există și alte vești bune. Există multe alte ramificații ale TCC clasice care se arată promițătoare în a ajuta pacienții cu tulburări de alimentație. Printre acestea se numără terapia comportamentală dialectică,7 terapia de acceptare și angajament8 și acele abordări derivate din literatura emergentă despre mindfulness.8-9

*pseudonim

Despre autor

Ron este psiholog în cadrul Programului Provincial Specializat în Tulburări de Alimentație pentru Copii și Adolescenți de la BC Children’s Hospital. El lucrează în domeniul tulburărilor de alimentație de peste 25 de ani.

Ron îi mulțumește colegei sale, Dr. Karina O’Brien, pentru comentariile sale utile la o versiune anterioară a acestui articol.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.