Conjunctivita datorată lui Achromobacter xylosoxidans: raport de caz

Raport de caz

Conjunctivita datorată lui Achromobacter xylosoxidans: raport de caz

Conjunctivita datorată lui Achromobacter xylosoxidans: raport de caz

Conjunctivita datorată lui Achromobacter xylosoxidans: raport de caz

Juliana Faggion LucatelliI; Vlademir Vicente CantarelliII; Simone Ulrich PicoliIII

Biroul medical de la Centrul Universitar Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazilia
IIAprofesor adjunct la Centrul Universitar Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazilia. Director tehnic de microbiologie &Biologie moleculară la Weinmann Laboratório, Porto Alegre (RS) – Brazilia
IIIAprofesor adjunct la Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazilia

Adresa pentru corespondență

RESUMAT

Referim un caz de conjunctivită cauzată de Achromobacter xylosoxidans la un pacient imunocompetent care purta lentile de contact rigide. Bacteria a fost izolată din soluția utilizată pentru dezinfectarea lentilelor, precum și din resturi conjunctivale. A. xylosoxidans a fost descrisă în infecții oportuniste la pacienții imunodeprimați, dar poate fi confundată cu alți bacili gram-negativi, în special Pseudomonas aeruginosa, izolați din infecții oculare la pacienții imunocompetenți. Datorită profilului redus de sensibilitate antimicrobiană demonstrat de A. xylosoxidans, devine important să se identifice acest agent etiologic în tablourile de conjunctivită.

Descriptori: Achromobacter xylosoxidans/izolare & purificare; Conjunctivită; Lentile de contact; Soluții pentru lentile de contact; Infecții oculare bacteriene; Rapoarte de caz

ABSTRACT

Raportăm aici un caz de conjunctivită la un pacient imunocompetent din cauza Achromobacter xylosoxidans, care a fost asociat cu utilizarea lentilelor de contact rigide. Bacteria a fost izolată din tamponul conjunctival răzuit, precum și din lichidul de curățare a lentilelor. A. xylosoxidans este un agent patogen oportunist, în special la pacienții imunocompromiși; cu toate acestea, în izolatele de infecții oculare, de la pacienți imunocompetenți, poate fi confundat cu alte organisme gram-negative, în special Pseudomonas aeruginosa. Datorită unei rezistențe crescute la diferiți agenți antimicrobieni, A. xylosoxidans trebuie să fie pe deplin identificat și diferențiat de alte izolate gram-negative din infecții oculare.

Cuvintele cheie: Achromobacter xylosoxidans/izolare & purificare; Conjunctivită; Lentile de contact; Soluții pentru lentile de contact; Infecții oculare, bacteriene; Rapoarte de caz

INTRODUCERE

A bactéria Achromobacter xylosoxidans este un bacilo gram-negativ, nefermentator de glicoză. Pertenește la microbiota umană, în special la nivelul pielii și al traiului gastrintestinal(1) și poate provoca infecții oportuniste. Majoritatea rapoartelor clinice care implică acest microorganism descriu infecții nosocomiale la pacienții imunodeprimați și sunt legate de contaminarea lichidelor și perfuziilor.

Printre infecțiile atribuite lui A. xylosoxidans, acestea variază de la keratoconjunctivită la pacienții imunodeprimați la cazuri de bacteriemie. În plus, există descrieri rare de ulcerații corneene la pacienții care poartă lentile de contact moi. Incidența anuală a keratoconjunctivitei bacteriene este destul de semnificativă în rândul purtătorilor de lentile din SUA și Marea Britanie(2) , însă poate fi confundată cu Pseudomonas aeruginosa și alți bacili gram-negativi în dezvoltarea acestei infecții. Problema majoră a diagnosticului greșit este că aceste microorganisme au comportamente diferite în fața agenților antimicrobieni: Achromobacter este rezistent la terapiile convenționale, fiind dificil de eradicat și poate necesita chiar intervenție chirurgicală (keratoplastie).

Raport de caz

O pacientă în vârstă de 23 de ani, imunocompetentă, de sex feminin, care a purtat lentile de contact timp de opt ani. În 2007, la patru luni după ce a deschis o nouă soluție dezinfectantă pentru lentilele de contact rigide, a început să aibă disconfort atunci când le purta. Ea a raportat senzația de „nisip în ochi” și mâncărimi atât când purta cât și când nu purta lentilele. După două zile, a început să aibă, de asemenea, fotosensibilitate și ușoară roșeață la nivelul ochilor, cu absența secreției. Ulterior, a început să lăcrimeze abundent și s-a plâns de dificultatea de a deschide ochii din cauza durerii.

În urma consultului cu oftalmologul, a fost diagnosticat cu acumulare de proteine în lentilele de contact și i s-a recomandat întreruperea utilizării acestora. Cu toate acestea, tabloul clinic de disconfort ocular a rămas prezent, chiar și fără utilizarea lor. Pacienta a cumpărat noi lentile de contact de unică folosință, însă, după o săptămână de utilizare, a continuat să aibă dureri oculare, lăcrimare intensă, urmată de pierderea momentană a vederii. Noile lentile au fost păstrate pe timp de noapte în aceeași soluție de curățare folosită anterior. În cadrul vizitei de revenire la oftalmolog, au fost prescrise picături oculare de clorhidrat de olopatadină 0,2% (o dată pe zi) și acetat de fluormetolon 0,1% (de patru ori pe zi) pentru a fi utilizate împreună cu lentilele de contact. După cinci zile de utilizare a acestor medicamente, durerea oculară, senzația de mâncărime și pierderea momentană a vederii nu au încetat, însă, biomicroscopic, s-a constatat o scădere a papilelor.

Pentru a determina originea infecției, flaconul cu produsul de spălare a cristalinelor și resturile conjunctivale au fost transmise pentru analiză microbiologică. Ambele au fost însămânțate pe agar sânge, agar ciocolată și agar MacConkey și incubate la 35°C timp de 24 de ore. Creșterea ambelor probe a fost slabă în agar MacConkey și abundentă în celelalte medii (figura 1 și figura 2). Pentru identificare s-au folosit teste convenționale, cum ar fi: colorația Gram (bacilul gram-negativ), testul oxidazei (pozitiv) și alte teste biochimice. Rezultatele identificării inițiale nu au fost concludente, iar izolatul a fost trimis pentru identificare moleculară prin amplificarea și secvențierea genei ARNr 16S. Rezultatul a indicat Achromobacter xylosoxidans. Deși nu există un test standardizat de sensibilitate antimicrobiană pentru această bacterie (CLSI, 2007)(3), s-a realizat o antibiogramă cu ajutorul unor discuri testate la microorganisme nefermentante. În aceasta, bacteria s-a dovedit sensibilă doar la ceftazidimă și imipenem și rezistentă la amikacină, cefotaximă, gentamicină, norfloxacină.

Din cauza disconfortului, a durerii și a tulburărilor vizuale prezente pe parcursul tratamentului prescris, pacienta a apelat la un alt profesionist căruia i-a prezentat rezultatele culturii de raclaj conjunctival și ale soluției de dezinfecție a cristalinului. Cel de-al doilea oftalmolog a diagnosticat o conjunctivită bacteriană. După identificarea bacteriei, rezultatele antibiogramei și știind că utilizarea acetatului de fluormetolon 0,1% poate masca sau agrava bolile cauzate de microorganisme, pacientului i s-a prescris clorhidrat de moxifloxacină 0,5% picături pentru ochi, una dintre noile chinolone, de patru ori pe zi, timp de 14 zile. În timpul acestui tratament, fotosensibilitatea, arsura și roșeața au încetat, dar senzația de „nisip în ochi” a persistat. Oftalmologul l-a avertizat pe pacient să îl consulte dacă oricare dintre celelalte simptome revin, să folosească un colir manipulat cu un antimicrobian adecvat.

DISCUȚII

Incidența anuală a keratoconjunctivitei bacteriene este semnificativă în rândul purtătorilor de lentile de contact moi. Apare la 3,5 din 10.000 de purtători de lentile zilnice și la 20 din 10.000 de purtători de lentile pe termen lung(2).

A. xylosoxidans este o cauză potențială (rară) de cheratită care nu răspunde bine la antimicrobiene. Cele mai multe rapoarte clinice care implică acest microorganism descriu infecții nosocomiale la pacienții imunodeprimați din cauza contaminării transductoarelor de presiune intravenoasă, a soluției de contrast, a apei deionizate, a soluției de clorhexidină, a dezinfectanților, a lichidelor de dializă, a soluției saline și a ventilatoarelor mecanice (revizuit de Shie et al. 2005)(4).

Bacteremia, meningita, pneumonia, empiemul, abcesul pulmonar, peritonita, infecția tractului urinar, endocardita, artrita septică, osteomielita, otita cronică, endoftalmita, infecția pielii/oase/articulații și keratoconjunctivita la pacienții imunocompromiși (revizuită de Shie et al. 2005)(4) sunt descrise printre infecțiile legate de A. xylosoxidans. În plus, există cazuri rare de ulcerație corneană cauzată de această bacterie la pacienții care poartă lentile de contact moi(5).

Achromobacter este legată de această infecție, dar este confundată pe scară largă cu Pseudomonas aeruginosa, o bacterie frecvent asociată cu contaminarea produselor pentru lentile de contact(6). O diferență importantă între aceste microorganisme se referă la comportamentul lor față de agenții antimicrobieni. Achromobacter este, în general, sensibil la carbenicilină, cefalosporine de generația a treia, imipenem și sulfametoxazol-trimetoprim(7) și rezistent la aminoglicozide, cefalosporine de prima și a doua generație, cloramfenicol și fluorochinolone(5). Studii mai recente arată că bacteria poate să nu răspundă în mod adecvat la terapia antibiotică convențională cu piperacilină sau ceftazidimă (cefalosporină de generația a treia) și este dificil de eradicat, implicând necesitatea unei intervenții chirurgicale (keratoplastie)(8).

În cazul descris, a existat o neînțelegere în diagnosticul inițial și, în consecință, tratamentul a fost inadecvat, generând o agravare clinică și o creștere a intensității și a numărului de acuze oculare ale pacientului.

Potrivit celui de-al doilea oftalmolog, pacientul a prezentat conjunctivită prin bacteriile izolate din soluția de curățare a lentilelor. Deși antibiograma lui A. xylosoxidans a prezentat un profil de rezistență la mai multe antimicrobiene, inclusiv la norfloxacină (fluorochinolonă), conduita terapeutică cu clorhidrat de moxifloxacină (chinolonă de generația a patra), a demonstrat o bună acțiune asupra bacteriei. Posibil, acest lucru poate fi atribuit spectrului său de acțiune mai bun în comparație cu norfloxacina. Moxifloxacina este un agent antibacterian fluorochinolonic cu spectru larg și acțiune bactericidă care are activitate in vitro împotriva unei game largi de microorganisme gram-pozitive și gram-negative, anaerobe, bacterii rezistente la acizi și atipice, cum ar fi Mycoplasma spp, Chlamydia spp. și Legionella sp(9). Pe de altă parte, norfloxacina este mai indicată în infecțiile tractului genito-urinar, prezentând un spectru de acțiune mai restrâns(10).

Potrivit CLSI (2007)(3), nu există o standardizare a testului de sensibilitate pentru bacteriile gram-negative care nu fermentează glucoza față de moxifloxacină. Trebuie testate numai chinolonele, cum ar fi ciprofloxacina și levofloxacina. Potrivit oftalmologului, moxifloxacina a fost aleasă pentru că este cea mai puternică picătură oftalmologică antimicrobiană de pe piața braziliană. Cu toate acestea, este relevant să subliniem că terapia antimicrobiană ar trebui să fie întotdeauna dirijată de rezultatul antibiogramei pentru a asigura eradicarea bacteriei.

Într-o nouă evaluare medicală după terminarea tratamentului cu chinolonul menționat anterior, singura plângere a pacientului a fost o senzație discretă de „nisip în ochi”. Acest simptom a fost considerat un proces alergic și a fost tratat cu clorhidrat de epinastină 0,05% timp de șapte zile, culminând cu vindecarea clinică.

Din perspectiva celor de mai sus, se reafirmă relevanța cunoașterii agentului etiologic responsabil de infecțiile oculare, oportuniste sau nu, pentru un management corect al pacientului. Dacă tratamentul este efectuat fără a cunoaște microorganismul implicat, precum și sensibilitatea acestuia la agenții antimicrobieni, probabil că nu va avea loc nicio eradicare a procesului infecțios. În consecință, trebuie luată în considerare evoluția nefavorabilă care poate culmina cu o procedură mai invazivă, cum ar fi intervenția chirurgicală oculară (keratoplastia).

REFERINȚE

1. Wiatr M, Morawska A, Skladzien J, Kedzierska J. . Otolaryngol Pol. 2005;59(2):277-80. Poloneză.

2. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, Kijlstra A. Incidența cheratitei microbiene asociate cu contactul și morbiditatea aferentă. Lancet. 1999;354(9174):181-5. Comentariu în: Lancet. 1999; 354(9174):174-5. Lancet. 2000;355(9198):143-4.

3. Institutul pentru standarde clinice și de laborator. 2007. M100-S17. Standarde de performanță pentru testele de sensibilitate antimicrobiană; al 16-lea supliment informativ. Institutul pentru standarde clinice și de laborator, Wayne, PA.2007.

4. Shie SS, Huang CT, Leu HS. Caracteristicile bacteremiei Achromobacter xylosoxidans în nordul Taiwanului. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38(4):277-82.

5. Fiscella R, Noth J. Achromobacter xylosoxidans ulcer cornean la un purtător de lentile de contact moi terapeutice. Cornee. 1989;8(4):267-9.

6. Cohen EJ, Laibson PR, Arentsen JJ, Clemons CS. Ulcere corneene asociate cu lentile de contact moi cosmetice cu purtare prelungită. Ophthalmology. 1987;94(2):109-14.

7. Lin A, Driebe WT Jr, Polack P. Alcaligenes xylosoxidans keratitis post keratoplastie penetrantă la un purtător de lentile rigide permeabile la gaz. CLAO J. 1998; 24(4):239-41.

8. Huang ZL, Chen YF, Chang SW, Lin KK, Hsiao CH. Cheratită recurentă cu Alcaligenes xylosoxidans. Cornea. 2005;24(4):489-90.

9. Patrocínio JA, Garroté FIG, Patrocínio LG. Evaluarea eficacității și siguranței moxifloxacino por 7 dias no tratamento da rinossinusite aguda. Arqu Int Otorrinolaringol . 2001;5(1). . Disponibil în: http://www.arquivosdeorl.org.br/ conteudo/acervo_port.asp?id=145> .

10. PDAMED. Guia Digital de Medicamentos Genéricos 2006. Norfloxacino . Disponibil la: <http://www.pdamed.com.br/ genericos/pdamed_0001_0258_00600.php> .

Adresă pentru corespondență:
Simone Ulrich Picoli
Centrul Universitar Fevale
Laboratorul de Biomedicină – RS 239, nr. 2.755
Novo Hamburgo (RS)
CEP 93352-000
E-mail: [email protected]

Recepționat pentru publicare la 16.10.2007
Ultima versiune primită la 16.08.2008
Aprobat la 20.08.2008

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.