Reações Lichenoides

por Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
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A paciente de hoje é uma mulher de 34 anos que marcou uma consulta para determinar a etiologia de uma mancha eritematosa em sua mucosa bucal direita. Ela notou essa área vermelha não dolorosa e não cirúrgica há aproximadamente um ano, mas decidiu esperar até estabelecer um consultório odontológico e poder fazer uma consulta.

A medida que você avalia a área, você nota que a lesão eritematosa é adjacente a uma restauração de amálgama. A paciente teve a restauração colocada há cerca de 14 meses – antes de uma recolocação de trabalho.

Após avaliar a restauração e posteriormente substituir a amálgama por uma restauração não metálica, a lesão diminuiu. Foi determinado que a causa foi devido a uma sensibilidade aos componentes metálicos da restauração ou a uma “reação liquenóide de contato” (ver Figura 1).

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Reação liquenóide de contato. Cortesia de Delong L e Burkhart N W. Patologia Geral e Oral para o Higienista Dentário, Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.

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Etiologia: Reações liquenoides podem ser causadas pela sensibilidade às restaurações de amálgama, sensibilidade a metais, como a fios ortodônticos, partiais, etc. Mas outros produtos podem causar uma reação de hipersensibilidade também em indivíduos. Coroas e restaurações compostas podem até mesmo sugerir uma reação liquenóide em pacientes sensíveis.

Items como medicamentos que são administrados para o tratamento de estados de doença sistêmica, como lúpus eritematoso e doença do enxerto versus doença do hospedeiro, podem produzir o que é chamado de “mucosite liquenóide”. As reacções liquenóides induzidas por medicamentos são a causa mais comum de lesões liquenóides.

Os produtos dentários também podem causar reacções liquenóides. Os indivíduos podem ser sensíveis aos agentes de controlo do tártaro em pasta de dentes, alimentos contendo canela, aditivos (ver “Alergia a pasta de dentes”, RDH, Junho 2007), conservantes e agentes aromatizantes como bálsamo do Peru (Torgerson, 2007), e hortelã, verde de inverno, hortelã-pimenta, etc., encontrados em pastilhas de menta e goma. Como os produtos odontológicos geralmente entram em contato com todas as áreas da boca, quaisquer lesões que ocorrem são mais frequentemente exibidas em toda a boca do que a lesão de contato no estudo de caso.

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Esta lâmina é de um paciente que está tomando Naprosyn. Cortesia do Dr. Terry Rees.

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No caso apresentado, a área avermelhada está em contato com a restauração da amálgama. A reação tecidual pode estar ao redor do tecido adjacente ou possivelmente na margem gengival se a restauração se estender até o tecido gengival.

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The same patient two weeks after discontinuing the medication Naprosyn Courtesy of Dr. Terry Rees.

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Dispersão por toda a boca é também encontrada em reações liquenóides do uso de medicamentos como anti-inflamatórios não-esteoidais e medicamentos anti-hipertensores. As figuras 2 e 3 são de um paciente que estava a tomar Naprosyn. Após a descontinuação da medicação, o tecido da Figura 3 estava visivelmente menos inflamado. O paciente tomou Tylenol durante o período de duas semanas e posteriormente foi prescrito um AINE diferente.

Patogênese: Os patologistas podem referir-se a “reacções liquenóides” nos relatórios patológicos e também podem utilizar os termos “mucosite liquenóide” ou “mucosite crónica com características liquenóides”. A razão para isto é que não existem características distintivas suficientes que façam da reacção liquenóide um diagnóstico definitivo para o verdadeiro líquen plano. Portanto, o diagnóstico pode ser líquen plano ou uma reação liquenóide, dependendo de quão claramente as características podem ser consistentes em uma amostra de tecido – ou, dito de outra forma, como as características podem ser alteradas a partir do líquen plano franco.

Um paciente que esteja tomando múltiplos medicamentos pode receber o tratamento padrão para líquen plano, que normalmente é um regime de corticosteróides tópicos. Se o tratamento não oferecer sinais de resposta, o médico gostaria de considerar a possibilidade de uma “reação induzida por um fármaco liquenóide”. Nesse momento, a possibilidade de um agente ofensivo pode ser considerada ou a possibilidade de uma reacção induzida por um fármaco. Muitas vezes, determinar a possibilidade de uma reação liquenóide quando múltiplos medicamentos estão sendo usados pelo paciente é uma tentativa e erro.

Ao fornecer tantas informações sobre o paciente e a história da lesão ao patologista oral, maior a probabilidade de se obter um diagnóstico mais definitivo. O teste de patologia auxilia o patologista a chegar a um diagnóstico. Os testes de patologia realizados por um dermatologista podem determinar a reação do paciente a certos metais, agentes flavorizantes ou outros possíveis agentes ambientais.

Características extrabucais: Lesões cutâneas e reações de hipersensibilidade aparecem como lesões cutâneas clássicas do líquen plano, denotadas por placas poligonais roxas que são de natureza pruriginosa (ver “Lichen Planus”, RDH, fevereiro de 2007).

Características periorais e intrabucais: O líquen plano idiopático convencional é normalmente encontrado bilateralmente. Reações liquenóides de contato, como a apresentada no estudo de caso, são encontradas unilateralmente, devido ao contato direto com os tecidos. Entretanto, quando o indivíduo está consumindo um produto como aquele que está disperso pela boca, a superfície do tecido pode ser afetada em sua totalidade. As lesões podem ser brancas, vermelhas ou combinadas – assim como no líquen plano verdadeiro.

Características distintas: O líquen plano pode ser claramente diferenciado nos casos em que os padrões são muito sugestivos das características clássicas do líquen plano, tanto clínica como microscopicamente. Entretanto, as reações liquenóides podem, às vezes, estar próximas o suficiente das características para serem rotuladas como líquen plano, quando, de fato, podem ser uma resposta alérgica.

Myers et al. 2002 fizeram a observação de que isso poderia impedir ou impedir uma investigação mais profunda das lesões. O clínico pode decidir que nenhuma outra investigação pode ser necessária uma vez que “é líquen plano”, e as lesões são tratadas como tal. O inverso pode ocorrer quando o diagnóstico é vago e não identificado como verdadeiro líquen plano, e o clínico pode procurar um diagnóstico mais definitivo. Os autores citam um diagnóstico feito em 20 casos de líquen plano oral, tão freqüentemente contendo terminologia no diagnóstico como “possível” ou “provável”, em vez de definitivo por natureza.

Microscopia: A amostra de tecido associada ao líquen plano apresenta degeneração das camadas de células basais e aumento dos infiltrados linfocitários. A camada de células basais tem tipicamente uma aparência bulbosa ou “dente de serra”. As células epiteliais degeneradoras, ou corpos Civatte, são observadas. Os corpos Civatte, que são observados microscopicamente, são corpos ovóides eosinofílicos que são apoptóticos (células que morrem) ou queratinócitos necróticos (células epiteliais que finalmente queratinizam) na membrana basal.

Relatórios associados com reacções liquenóides incluem vários achados como infiltrado subepitelial que é difuso e se estende profundamente. Além disso, relatos de aumento de eosinófilos que também são encontrados em reações do tipo alergia, paraqueratose e aumento de plasmócitos. Não há atualmente critérios diagnósticos definitivos para reações liquenóides, e as amostras de tecido variarão.

Diagnóstico diferenciado: Regimes múltiplos e complexos de medicamentos e combinações de medicamentos em um paciente podem ser responsáveis pelas reações tipo “liquenóide” que continuam a ser relatadas. Novos medicamentos são constantemente produzidos e prescritos, tornando muito difícil isolar medicamentos ofensivos em um indivíduo que está tomando múltiplos medicamentos em um determinado momento. Sabe-se que respostas do tipo alérgico podem ser observadas em qualquer momento da vida e, como novos medicamentos são constantemente introduzidos, os efeitos colaterais podem não ser conhecidos por algum tempo. Cada indivíduo pode reagir de formas diferentes a todos os medicamentos ou combinações destes novos produtos.

Tratamento e prognóstico: O tratamento das reacções liquenóides depende do agente ofensivo. Às vezes, se o problema for devido a uma reação liquenóide associada a um medicamento, simplesmente mudar o paciente para outro medicamento pode ser tudo o que é necessário. Isto nunca é sugerido sem a consulta do médico do paciente. Em alguns casos, o paciente pode não ter a opção de substituir os medicamentos, por isso, às vezes, esta não é uma solução simples.

Fornecer o máximo de informações possíveis ao patologista que lê qualquer biópsia é extremamente importante. Fornecer uma lista de todos os medicamentos, alergias, produtos dentários ou aromatizantes que o paciente está usando, uma boa descrição do histórico de saúde, doenças anteriores, e uma lâmina (digital ou mesmo uma impressão) é benéfico. Se uma lâmina não estiver disponível, uma descrição completa da lesão, incluindo a localização exata, é bem-vinda.

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Esquece-se muitas vezes de fazer perguntas específicas quando se faz um histórico de saúde e se relaciona informações de saúde pertinentes sobre o paciente. Um bom exemplo é um estudo de caso apresentado no The New England Journal of Medicine em 1996. O caso foi o de um homem de 24 anos que consumia aproximadamente 200-300 ml por semana de Goldschlager, um schnapps de canela italiana contendo minúsculos flocos de ouro, durante o período de um ano. O paciente desenvolveu lesões cutâneas muito semelhantes às do líquen plano. O ouro é um dos agentes que quando administrado como agente terapêutico (ver lista de medicamentos na tabela 1) induz uma reação liquenóide na pele. Os níveis séricos e urinários de ouro foram medidos e confirmaram uma alta gama de ouro neste paciente. Os níveis mensuráveis permaneceram mesmo aos três meses após a interrupção do consumo.

Este estudo de caso é interessante porque, mesmo que possamos perguntar sobre o consumo de álcool, seria raro um clínico perguntar sobre o tipo ou marca do álcool. Neste caso em particular, foi altamente benéfico conhecer a marca. Os flocos de ouro neste licor também continham um agente aromatizante de canela que poderia ter composto os sintomas também. O licor em flocos de ouro é comumente usado na Europa, mas parece estar ganhando popularidade nos Estados Unidos (veja Figura 4).

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Goldschlager

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Deixe o paciente manter um diário de duas semanas de tudo o que ele come ou coloca na boca permitirá ao clínico procurar padrões. Os agentes ambientais também podem fazer parte do cenário. Somos constantemente bombardeados com tantos produtos químicos, detergentes, fragrâncias, conservantes e novos produtos. Muitas vezes é difícil determinar um agente específico. Uma lista de quaisquer produtos dentários, incluindo sprays bucais, também é sugerida.

O paciente poderia experimentar outros produtos sem agentes aromatizantes ou alguns dos aditivos conhecidos que podem produzir problemas em certos indivíduos. Um clínico astuto pode realmente fazer a diferença na vida do paciente – ouça seus pacientes e continue a fazer boas perguntas.

Para mais informações sobre reações liquenóides e líquen plano oral vá até: http://bcd.tamhsc.edu/outreach/lichen/

McCartan BE & Lamey PJ. Antígeno específico de líquen plano em líquen plano oral e erupções orais de líquen liquenóide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:585-7.

Myers SL, Rhodus NL, Parsons HM, Hodges JS, Kaimal S. A retrospective survey of oral lichenoid lesions: Revisitando o processo de diagnóstico do líquen plano oral. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:676-81.

Russell MA, King LE, Boyd AS. Líquen plano após o consumo de um licor contendo ouro. New England Journal of Medicine. 1996, Fev 29(334)9: 603.

Thornhill MH, Pemberton MN, Simmons RK, Theaker ED. Lesões de hipersensibilidade de contato com amálgama e líquen plano oral. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:291-9.

Torgerson RR, Davis MD, Bruce AJ, Farmer SA, Rogers RS 3rd. Alergia de contato em doenças orais. J Am Acad Dermatol 2007;57:315-21.

Wright J. Diagnóstico e gestão das reacções liquenóides orais. J Calif Denta Assoc. 2007 Jun;35(6);412-6.

Sobre o Autor

Nancy Burkhart, RDH, EdD, é professor associado adjunto no Departamento de Periodontia no Baylor College of Dentistry e Texas A &M Health Science Center em Dallas. Nancy também é uma coost do Grupo Internacional de Apoio ao Plano de Líquen Oral através da Baylor (www.bcd.tamhsc.edu/lichen). Ela é co-autora do livro General and Oral Pathology for the Dental Hygienist, publicado por Lippincott Williams & Wilkins (2007). Nancy apresenta seminários sobre temas de patologia oral a nível nacional. Ela pode ser contactada em [email protected]

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