Conjunctivitis due to Achromobacter xylosoxidans: case report

CASE REPORTS

Conjunctivitis due to Achromobacter xylosoxidans: case report

Conjunctivitis due to Achromobacter xylosoxidans: opis przypadku

Juliana Faggion LucatelliI; Vlademir Vicente CantarelliII; Simone Ulrich PicoliIII

Pracownik naukowo-badawczy w Centrum Uniwersyteckim Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazylia
IIAdjunct Professor w Centrum Uniwersyteckim Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazylia. Technical Manager of Microbiology &Molecular Biology at Weinmann Laboratório, Porto Alegre (RS) – Brazil
IIIAdjunct Professor at Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazil

Adres do korespondencji

RESUMO

Zgłaszamy przypadek zapalenia spojówek wywołanego przez Achromobacter xylosoxidans u immunokompetentnego pacjenta noszącego sztywne soczewki kontaktowe. Bakterię wyizolowano z roztworu używanego do dezynfekcji soczewek oraz z zeskrobin ze spojówek. A. xylosoxidans jest opisywany w zakażeniach oportunistycznych u pacjentów z immunosupresją, ale może być mylony z innymi Gram-ujemnymi pałeczkami, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa, izolowanymi z zakażeń oczu u pacjentów immunokompetentnych. Ze względu na obniżoną wrażliwość A. xylosoxidans na antybiotyki, istotna staje się identyfikacja tego czynnika etiologicznego w obrazach zapalenia spojówek.

Deskryptory: Achromobacter xylosoxidans/isolation & purification; Conjunctivitis; Contact lenses; Contact lens solutions; Bacterial eye infections; Case reports

ABSTRACT

Zgłaszamy tutaj przypadek zapalenia spojówek u immunokompetentnego pacjenta spowodowany Achromobacter xylosoxidans, który był związany z używaniem sztywnych soczewek kontaktowych. Bakterie zostały wyizolowane z zeskrobin spojówki oraz z płynu do czyszczenia soczewek. A. xylosoxidans jest patogenem oportunistycznym, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością, jednak w izolatach z zakażeń oczu, pochodzących od pacjentów z prawidłową odpornością, może być mylona z innymi drobnoustrojami gram-ujemnymi, szczególnie z Pseudomonas aeruginosa. Ze względu na zwiększoną oporność na różne środki przeciwbakteryjne, A. xylosoxidans musi być w pełni zidentyfikowany i odróżniony od innych gram-ujemnych izolatów z zakażeń oczu.

Słowa kluczowe: Achromobacter xylosoxidans/isolation & purification; Conjunctivitis; Contact lenses; Contact lens solutions; Eye infections, bacterial; Case reports

INTRODUÇÃO

A bactéria Achromobacter xylosoxidans é um bacilo gram-negativo, não-fermentador de glicose. Ma wpływ na mikrobiotę człowieka, w szczególności na skórę i układ pokarmowy(1) i może powodować zakażenia o charakterze oportunistycznym. Większość doniesień klinicznych dotyczących tego mikroorganizmu opisuje zakażenia szpitalne u pacjentów z immunosupresją i jest związana z zanieczyszczeniem płynów i infuzji.

Wśród zakażeń przypisywanych A. xylosoxidans, obejmują one zakres od zapalenia rogówki i spojówek u pacjentów z immunosupresją do przypadków bakteriemii. Ponadto, istnieją rzadkie opisy owrzodzeń rogówki u pacjentów noszących miękkie soczewki kontaktowe. Roczna częstość występowania bakteryjnego zapalenia rogówki i spojówek jest dość znaczna wśród użytkowników soczewek w USA i Wielkiej Brytanii(2) , jednak w rozwoju tej infekcji może być ona mylona z Pseudomonas aeruginosa i innymi gram-ujemnymi pałeczkami. Głównym problemem związanym z błędną diagnozą jest fakt, że drobnoustroje te zachowują się w różny sposób w kontakcie ze środkami przeciwdrobnoustrojowymi: Achromobacter jest oporna na konwencjonalne terapie, jest trudna do zwalczenia i może nawet wymagać interwencji chirurgicznej (keratoplastyki).

Raport przypadku

23-letnia, immunokompetentna, kobieta, która nosiła soczewki kontaktowe od ośmiu lat. W 2007 roku, cztery miesiące po wprowadzeniu nowego płynu dezynfekującego do sztywnych soczewek kontaktowych, zaczęła odczuwać dyskomfort podczas ich noszenia. Zgłaszała uczucie „piasku w oczach” i swędzenia zarówno podczas noszenia, jak i nie noszenia soczewek. Po dwóch dniach wystąpiła również nadwrażliwość na światło i lekkie zaczerwienienie oczu z brakiem wydzieliny. Później zaczął obficie łzawić i skarżył się na trudności w otwieraniu oczu z powodu bólu.

W trakcie konsultacji z okulistą rozpoznano u niego nagromadzenie białka w soczewkach kontaktowych i zalecono zaprzestanie ich używania. Jednak obraz kliniczny dyskomfortu ocznego pozostawał obecny nawet bez ich stosowania. Pacjentka zakupiła nowe soczewki kontaktowe jednorazowego użytku, jednak po tygodniu użytkowania nadal odczuwała ból oka, intensywne łzawienie, a następnie chwilowe pogorszenie widzenia. Nowe soczewki były przechowywane przez noc w tym samym roztworze czyszczącym, który był wcześniej używany. Podczas ponownej wizyty u okulisty przepisano olopatadine hydrochloride 0,2% eye drops (raz dziennie) oraz fluormetolone acetate 0,1% (cztery razy dziennie) do stosowania razem z soczewkami kontaktowymi. Po pięciu dniach stosowania tych leków ból oka, uczucie swędzenia i chwilowa utrata widzenia nie ustąpiły, jednak biomikroskopowo stwierdzono zmniejszenie brodawek.

W celu ustalenia źródła zakażenia fiolkę z preparatem do płukania soczewek oraz zeskrobiny ze spojówki przekazano do analizy mikrobiologicznej. Obie posiano na agar z krwią, agar czekoladowy i agar MacConkey’a i inkubowano w temperaturze 35°C przez 24 godziny. Wzrost obu próbek był znikomy w agarze MacConkey i obfity w pozostałych podłożach (Rysunek 1 i Rysunek 2). Do identyfikacji użyto konwencjonalnych testów, takich jak: barwienie metodą Grama (pałeczki Gram-ujemne), test oksydazowy (dodatni) i inne testy biochemiczne. Wyniki wstępnej identyfikacji były niejednoznaczne i izolat został wysłany do identyfikacji molekularnej poprzez amplifikację i sekwencjonowanie genu 16S rRNA. Wynik wskazywał na obecność Achromobacter xylosoxidans. Chociaż nie istnieje standardowy test wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe dla tej bakterii (CLSI, 2007)(3), wykonano antybiogram przy użyciu niektórych krążków testowanych na mikroorganizmach niefermentujących. Bakteria okazała się wrażliwa jedynie na ceftazydym i imipenem, a oporna na amikacynę, cefotaksym, gentamycynę, norfloksacynę.

Z powodu dyskomfortu, bólu i zaburzeń widzenia występujących w trakcie zaleconego leczenia, pacjentka zwróciła się do innego specjalisty, któremu przedstawiła wyniki posiewu zeskrobiny spojówki oraz roztworu do dezynfekcji soczewek. Drugi okulista rozpoznał bakteryjne zapalenie spojówek. Po zidentyfikowaniu bakterii, zapoznaniu się z wynikami antybiogramu oraz wiedząc, że stosowanie 0,1% octanu fluormetolonu może maskować lub zaostrzać choroby wywołane przez drobnoustroje, pacjentce przepisano chlorowodorek moksyfloksacyny 0,5% krople do oczu, jeden z nowych chinolonów, cztery razy dziennie przez 14 dni. Podczas tej kuracji ustąpiła fotowrażliwość, pieczenie i zaczerwienienie, ale utrzymywało się uczucie „piasku w oczach”. Okulista ostrzegł pacjenta, aby w przypadku nawrotu innych objawów zgłosił się do niego, aby stosował zmanipulowane krople do oczu z odpowiednim środkiem przeciwbakteryjnym.

DISCUSSION

Roczna częstość występowania bakteryjnego zapalenia rogówki i spojówek jest znaczna wśród użytkowników miękkich soczewek kontaktowych. Występuje u 3,5 na 10 000 użytkowników soczewek jednodniowych i u 20 na 10 000 użytkowników soczewek długoterminowych(2).

A. xylosoxidans jest (rzadką) potencjalną przyczyną zapalenia rogówki, która nie reaguje dobrze na środki przeciwbakteryjne. Większość doniesień klinicznych dotyczących tego drobnoustroju opisuje zakażenia szpitalne u pacjentów z immunosupresją, spowodowane zanieczyszczeniem dożylnych przetworników ciśnienia, roztworu kontrastu, wody dejonizowanej, roztworu chlorheksydyny, środków dezynfekcyjnych, płynów dializacyjnych, roztworu soli fizjologicznej i respiratorów mechanicznych (przegląd: Shie et al. 2005)(4).

Bakteriemia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc, odma, ropień płuca, zapalenie otrzewnej, zakażenie dróg moczowych, zapalenie wsierdzia, septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, przewlekłe zapalenie ucha, zapalenie wnętrza oka, zakażenie skóry/kości/stawów oraz zapalenie rogówki i spojówek u pacjentów z obniżoną odpornością (przegląd przez Shie et al. 2005)(4) są opisywane wśród zakażeń związanych z A. xylosoxidans. Ponadto, istnieją rzadkie przypadki owrzodzenia rogówki spowodowane przez tę bakterię u pacjentów noszących miękkie soczewki kontaktowe(5).

Achromobacter jest związana z tym zakażeniem, ale jest powszechnie mylona z Pseudomonas aeruginosa, bakterią powszechnie związaną z zanieczyszczeniem produktów do soczewek kontaktowych(6). Istotna różnica pomiędzy tymi mikroorganizmami dotyczy ich zachowania wobec środków antybakteryjnych. Achromobacter jest generalnie wrażliwa na karbenicylinę, cefalosporyny trzeciej generacji, imipenem i sulfametoksazol-trimetoprim(7) i oporna na aminoglikozydy, cefalosporyny pierwszej i drugiej generacji, chloramfenikol i fluorochinolony(5). Nowsze badania wykazują, że bakteria ta może nie reagować odpowiednio na konwencjonalną antybiotykoterapię piperacyliną lub ceftazydymem (cefalosporyna trzeciej generacji) i jest trudna do zwalczenia, co implikuje konieczność interwencji chirurgicznej (keratoplastyka)(8).

W opisanym przypadku doszło do pomyłki we wstępnej diagnozie i w konsekwencji do niewłaściwego leczenia, co doprowadziło do pogorszenia stanu klinicznego oraz wzrostu intensywności i liczby dolegliwości ocznych u pacjenta.

Według drugiego okulisty u pacjenta doszło do zapalenia spojówek przez bakterie wyizolowane z roztworu do czyszczenia soczewek. Chociaż antybiogram A. xylosoxidans wykazywał profil oporności na kilka leków przeciwbakteryjnych, w tym norfloksacynę (fluorochinolon), postępowanie terapeutyczne z chlorowodorkiem moksyfloksacyny (chinolon czwartej generacji), wykazało dobre działanie na bakterię. Może to wynikać z lepszego spektrum działania leku w porównaniu z norfloksacyną. Moksyfloksacyna jest fluorochinolonowym lekiem przeciwbakteryjnym o szerokim spektrum działania i działaniu bakteriobójczym, który w warunkach in vitro wykazuje aktywność wobec szerokiego spektrum drobnoustrojów gram-dodatnich i gram-ujemnych, beztlenowców, bakterii kwasoopornych i atypowych, takich jak Mycoplasma spp, Chlamydia spp. i Legionella sp(9). Z drugiej strony norfloksacyna jest bardziej wskazana w zakażeniach układu moczowo-płciowego, prezentując bardziej ograniczone spektrum działania(10).

Według CLSI (2007)(3) nie ma standaryzacji badania wrażliwości bakterii Gram-ujemnych nie fermentujących glukozy na moksyfloksacynę. Należy badać tylko chinolony, takie jak ciprofloksacyna i lewofloksacyna. Według okulisty, moksyfloksacyna została wybrana, ponieważ jest najsilniejszym środkiem przeciwbakteryjnym w kroplach do oczu na rynku brazylijskim. Należy jednak podkreślić, że terapia przeciwbakteryjna powinna być zawsze ukierunkowana na wynik antybiogramu, aby zapewnić eradykację bakterii.

W ponownej ocenie lekarskiej po zakończeniu leczenia wspomnianym chinolonem jedyną skargą pacjentki było dyskretne uczucie „piasku w oczach”. Objaw ten uznano za proces alergiczny i leczono chlorowodorkiem epinastyny 0,05% przez 7 dni, uzyskując wyleczenie kliniczne.

W związku z powyższym potwierdza się znaczenie znajomości czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za infekcje oczu, oportunistyczne lub nie, dla prawidłowego postępowania z pacjentem. Jeśli leczenie jest prowadzone bez znajomości mikroorganizmu, którego dotyczy oraz jego wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe, prawdopodobnie nie dojdzie do eradykacji procesu zakaźnego. W związku z tym należy brać pod uwagę niekorzystną ewolucję, która może zakończyć się bardziej inwazyjnym postępowaniem, takim jak interwencja chirurgiczna oka (keratoplastyka).

REFERENCJE

1. Wiatr M, Morawska A, Skladzien J, Kędzierska J. . Otolaryngol Pol. 2005;59(2):277-80. Polski.

2. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, Kijlstra A. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet. 1999;354(9174):181-5. Komentarz w: Lancet. 1999; 354(9174):174-5. Lancet. 2000;355(9198):143-4.

3. Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych. 2007. M100-S17. Normy wydajności dla badania wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe; 16. suplement informacyjny. Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych, Wayne, PA.2007.

4. Shie SS, Huang CT, Leu HS. Charakterystyka bakteriemii wywołanej przez Achromobacter xylosoxidans w północnym Tajwanie. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38(4):277-82.

5. Fiscella R, Noth J. Achromobacter xylosoxidans corneal ulcer in a therapeutic soft contact lens wearer. Cornea. 1989;8(4):267-9.

6. Cohen EJ, Laibson PR, Arentsen JJ, Clemons CS. Corneal ulcers associated with cosmetic extended wear soft contact lenses. Ophthalmology. 1987;94(2):109-14.

7. Lin A, Driebe WT Jr, Polack P. Alcaligenes xylosoxidans keratitis post penetrating keratoplasty in a rigid gas permeable lens wearer. CLAO J. 1998; 24(4):239-41.

8. Huang ZL, Chen YF, Chang SW, Lin KK, Hsiao CH. Recurrent Alcaligenes xylosoxidans keratitis. Cornea. 2005;24(4):489-90.

9. Patrocínio JA, Garroté FIG, Patrocínio LG. Avaliação da eficácia e segurança do moxifloxacino por 7 dias no tratamento da rinossinusite aguda. Arqu Int Otorrinolaringol . 2001;5(1). . Disponível em: http://www.arquivosdeorl.org.br/ conteudo/acervo_port.asp?id=145> .

10. PDAMED. Guia Digital de Medicamentos Genéricos 2006. Norfloxacino. . Available at: <http://www.pdamed.com.br/ genericos/pdamed_0001_0258_00600.php> .

Adres do korespondencji:
Simone Ulrich Picoli
Feevale University Center
Laboratorium Biomedycyny – RS 239, nr 2.755
Novo Hamburgo (RS)
CEP 93352-000
E-mail: [email protected]

Received for publication on 16.10.2007
Last version received on 16.08.2008
Approved on 20.08.2008

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.