Mental Health

Ron Manley, PhD, RPsych

Gedrukt uit “CBT” nummer van Visions Journal, 2009, 6 (1), p. 18

Betty’s* uitdaging

Betty was gediagnosticeerd met boulimia nervosa (BN). Ze was depressief en doodsbang om aan te komen. Op een dag kwam ze niet naar haar geplande therapiesessie.

Toen ik belde voor een vervolg legde Betty uit dat ze niet kon komen omdat ze wist dat andere mensen in de bus zouden denken over hoe “dik” ze was.

We pakten dit probleem op in onze volgende sessie, toen Betty in staat was om met haar moeder mee te gaan. In de loop van de sessie bespraken we vervorming van het lichaamsbeeld. Dit is wanneer iemand zijn lichaam groter ziet en/of voelt dan het in werkelijkheid is. Dat wil zeggen, hun perceptie van hun grootte is vervormd.
Ik was in staat om voorzichtig uit te dagen hoe realistisch haar gedachten over het nemen van de bus waren. Tegelijkertijd was het voor mij essentieel om te accepteren dat haar overtuigingen en zorgen voor haar heel reëel zijn.

Ik vroeg Betty hoe waarschijnlijk het was dat iemand haar echt in negatieve zin zou opmerken. Zij was in staat in te zien hoe onwaarschijnlijk het was dat iemand in de bus slecht over haar of haar uiterlijk zou denken. Betty was ook in staat om in te zien dat mensen in de bus over het algemeen meer bezig waren met hun eigen gedachten en taken voor die dag dan met haar uiterlijk.

Hoewel dit klinkt als een gezond verstand benadering om te nemen in deze situatie, is het een voorbeeld van cognitieve gedragstherapie, of CGT. Het “cognitieve” verwijst naar gedachten. Het “gedrag” verwijst naar de persoon die daadwerkelijk dingen in de echte wereld doet die aantonen dat hun gedachten ongezond zijn en, uiteindelijk, niet de werkelijkheid weerspiegelen.

Het CGT-model

De CGT-opvatting is dat de emotionele toestand van mensen het resultaat is van hoe ze denken over of interpreteren van verschillende situaties en niet noodzakelijkerwijs een onvermijdelijk gevolg van de specifieke situatie.

Laten we eens kijken naar het voorbeeld van Betty die in de bus stapt. Door haar uitgesproken preoccupatie met haar gewicht en vorm, is het niet ongebruikelijk dat zij aanneemt dat anderen ook zo gepreoccupeerd zijn met haar gewicht. Ze kan in de bus stappen en merken dat een andere passagier naar haar kijkt. Haar eerste neiging zou kunnen zijn om te concluderen: “Die persoon vindt ook dat ik dik ben en niet in het openbaar mag komen.” Deze gedachte zou haar overtuiging versterken dat ze “dik” is en moet afvallen, en zou ertoe leiden dat ze zich heel slecht over zichzelf gaat voelen.

In dezelfde situatie zou iemand echter ook kunnen concluderen dat de passagier die naar hem kijkt, zijn kleding of uiterlijk bewondert. Als Betty zo zou denken, zou zij zich helemaal niet slecht voelen.
Dus we hebben twee identieke situaties die ertoe hebben geleid dat ieder van hen zich later heel anders voelt. Elk van deze mensen heeft geprobeerd te begrijpen, te verklaren en te interpreteren waarom de persoon in de bus naar hen keek. Maar ze dachten elk heel anders over de situatie.

Dit soort gedachten worden “automatische gedachten” genoemd. Ze zijn automatisch omdat ze heel snel gebeuren. Soms zijn ze behulpzaam en stellen ze ons in staat een situatie snel te evalueren, maar andere keren zijn ze erg negatief en onrealistisch.

Als de gedachten de neiging hebben erg zelfkritisch te zijn, is het niet moeilijk te begrijpen hoe iemand zich depressief zou kunnen voelen als gevolg van de gedachten. Als de gedachten dreigend zijn en over de toekomst gaan, kunnen we begrijpen dat iemand zich erg angstig zou kunnen voelen. Bij een eetstoornis gaan de gedachten vaak op dezelfde manier over depressie en angst, maar omvatten ze ook gedachten die te maken hebben met de gevoelens van de persoon over zijn vorm en gewicht.

Wat is het bewijs voor CGT bij de behandeling van eetstoornissen?

CGT is meer onderzocht dan enige andere psychotherapie bij de behandeling van eetstoornissen. Dit geldt in het bijzonder voor de behandeling van boulimia nervosa (BN).1

Dientengevolge kunnen we met zekerheid zeggen dat CGT de behandeling bij uitstek is voor volwassenen met BN.2 De werkzaamheid van CGT bij de behandeling van mensen met anorexia nervosa is minder duidelijk. Het is ook onduidelijk of CGT hetzelfde succes heeft bij jongeren die lijden aan BN, aangezien er een gebrek is aan onderzoek en wetenschappelijke gegevens op dit gebied. Mijn ervaring is echter dat er weinig reden is om eraan te twijfelen dat CGT even effectief is, mits aangepast aan deze jongere leeftijdsgroep.

Tegelijkertijd is het belangrijk om te onthouden dat CGT geen wondermiddel is voor iedere patiënt met BN, en dat verder onderzoek nodig is om de effectiviteit als behandeling te vergroten.

Traditionele CGT voor boulimia in de praktijk

Traditionele CGT wordt al lange tijd toegepast bij boulimia nervosa en wordt vaak aangeduid met de term CGT-BN. De eerste doelen zijn het onderbreken van de symptomen, zoals eetbuien en zuiveren.3 Later is de belangrijkste taak de patiënt te helpen de gedachten en overtuigingen die de eetstoornis in stand houden in twijfel te trekken en uit te dagen.

Er is gewoonlijk een beperkt aantal CGT-sessies (19 gedurende 18 weken),3 en aan het eind van elke sessie wordt gewoonlijk huiswerk opgedragen. Het huiswerk is meestal een combinatie van zelf-monitoring en gedragsexperimenten die tussen de therapiesessies door moeten worden uitgevoerd.

Met zelf-monitoring wordt de patiënt gevraagd een logboek of dagboek bij te houden van situaties, gedachten en daaruit voortvloeiende gevoelens. Met Betty ontwierp ik een formulier dat ze kon gebruiken om haar negatieve gedachten en gevoelens te noteren, hoe die samenhingen met bepaalde situaties en of ze als gevolg daarvan beperkte, vreetbuien had en/of purgeerde.

Dit dagboek is bedoeld om het bewustzijn te vergroten dat eetstoornisgedrag plaatsvindt in een context van denken en voelen. De patiënt wordt zich veel meer bewust van zijn denken, wat helpt om het eetstoornis gedrag van de “automatische piloot” af te halen.

Zelf-monitoring moet geleidelijk worden geïntroduceerd. Alleen al het onderscheid leren maken tussen een “gedachte” en een “gevoel” kan heel moeilijk zijn. Voor sommige mensen met eetstoornissen is het een belangrijke en cruciale stap om te leren het verschil te zien tussen bepaalde gevoelens – bijvoorbeeld het onderscheid tussen gekwetstheid en boosheid. Het kan nodig zijn om te beginnen met het leren van namen voor verschillende gevoelstoestanden. De persoon kan dan, net als een kunstenaar, een gevarieerder palet ontwikkelen voor het uitdrukken en beschrijven van zijn gevoelens. Teleurstelling, frustratie, verveling, eenzaamheid en meer kunnen worden geïdentificeerd.

Een ander doel is patiënten te helpen hun cognitieve vervormingen in verschillende categorieën te leren classificeren. Deze categorieën omvatten “alles-of-niets” denken, “gedachten lezen”, “emotioneel redeneren”, “personalisatie”, enzovoort.** Een voorbeeld van alles-of-niets denken (ook bekend als “zwart-wit” denken) is de patiënt die zichzelf alleen als heel dun of dik ziet – er zijn geen tussen- mogelijkheden. In staat zijn om gedachtenvervormingen te classificeren helpt patiënten in te zien dat hun gedachten onrealistisch zijn.

Het is heel nuttig voor een patiënt om strategieën te leren om automatische negatieve gedachten uit te dagen. We helpen de patiënt bijvoorbeeld om te vragen: “Wat is het bewijs?” voor negatieve gedachten die verband houden met vervorming van het lichaamsbeeld. Dit kan de patiënt in staat stellen om te werken aan het verminderen van de macht die deze gedachten hebben.

Deze gedachten verdwijnen niet zomaar bij de eerste uitdaging; ze moeten herhaaldelijk worden uitgedaagd. Patiënten beginnen zich ook bewust te worden van steeds terugkerende thema’s in verband met hun gedachten. Het gevoel dat ze het niet verdienen om hulp te krijgen is een voorbeeld van zo’n thema.4

Op een niveau dieper dan automatische gedachten liggen schema’s, dat zijn meer blijvende overtuigingen. Deze bepalen mede iemands ervaring van het zijn-in-de-wereld. Een voorbeeld is de overtuiging dat “niemand me aardig zou vinden als ze me echt zouden leren kennen. “5 En ook hier kan de patiënt zich afvragen welk bewijs er is voor zijn overtuigingen.

De beste manier om de schijnbare waarheid van negatieve gedachten en overtuigingen te weerleggen is door middel van experimenten in de echte wereld. De patiënt wordt gevraagd “gegevens” te verzamelen, zowel ter ondersteuning als ter weerlegging van de overtuiging. Betty zal bijvoorbeeld worden aangemoedigd om geleidelijk risico’s te nemen met het normaliseren van haar eetgedrag, om de eetstoornis-gedachte uit te testen dat zij op een ongecontroleerde manier zal aankomen.

Soms gebruik ik een “rechtszaal en advocaat”-analogie. Negatieve automatische gedachten hebben de neiging een vervolgend karakter te hebben. Ik maak duidelijk dat de eetstoornis is als een aanklager in de rechtszaal. Patiënten zijn zich ervan bewust dat rechtszaken worden verworpen wanneer het ogenschijnlijke “bewijs” dat de aanklager naar voren brengt als niet-substantieel wordt gezien. CGT helpt patiënten om te leren het “bewijs” dat de eetstoornis aandraagt in twijfel te trekken.

Na verloop van tijd zal Betty leren haar eetstoornis-gedachten en overtuigingen zelf in twijfel te trekken. En ze zal in staat zijn om steeds meer controle over haar stemming te krijgen. Dit zal helpen om een gevoel van controle, een gevoel van keuze en haar gevoel van eigenwaarde te herstellen.

CBT-E en andere uitlopers van CGT tonen belofte

Enhanced CGT, of CGT-E, is een relatief nieuwe vorm van deze therapie. Een vijfjarig onderzoek suggereert dat CBT-E “krachtiger” is dan CBT-BN.6 In CBT-E is het traditionele CBT-model voor de behandeling van boulimia nervosa verbreed om alle eetstoornissen te behandelen. Er zijn modules toegevoegd die zich richten op perfectionisme, problemen met het gevoel van eigenwaarde en relatieproblemen. Er is ook een versie voor patiënten jonger dan 18 jaar.

Er is nog meer goed nieuws. Er zijn veel andere uitlopers van klassieke CGT die veelbelovend blijken bij het helpen van patiënten met eetstoornissen. Deze omvatten dialectische gedragstherapie,7 acceptatie en commitment therapie8 en die benaderingen afgeleid van de opkomende literatuur over mindfulness.8-9

*pseudoniem

Over de auteur

Ron is psycholoog bij het Provinciaal Gespecialiseerd Eetstoornissen Programma voor Kinderen en Adolescenten van BC Children’s Hospital. Hij werkt al meer dan 25 jaar op het gebied van eetstoornissen.

Ron dankt zijn collega Dr. Karina O’Brien voor haar nuttige commentaar op een eerdere concept van dit artikel.

Laat een antwoord achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.