Conjunctivitis als gevolg van Achromobacter xylosoxidans: case report

CASE REPORTS

Conjunctivitis als gevolg van Achromobacter xylosoxidans: case report

Conjunctivitis als gevolg van Achromobacter xylosoxidans: case report

Juliana Faggion LucatelliI; Vlademir Vicente CantarelliII; Simone Ulrich PicoliIII

IBiomedisch personeel aan het Feevale Universitair Centrum, Novo Hamburgo (RS) – Brazilië
IIAdjunct Professor aan het Feevale Universitair Centrum, Novo Hamburgo (RS) – Brazilië. Technisch Manager Microbiologie &Moleculaire Biologie bij Weinmann Laboratório, Porto Alegre (RS) – Brazilië
IIIAdjunct Professor bij Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazilië

Adres voor correspondentie

RESUMO

Wij melden een geval van conjunctivitis veroorzaakt door Achromobacter xylosoxidans bij een immunocompetente patiënt die stijve contactlenzen droeg. De bacterie werd geïsoleerd uit de oplossing die gebruikt werd om de lenzen te ontsmetten en uit bindvliesschraapsel. A. xylosoxidans is beschreven bij opportunistische infecties bij immuno-incompetente patiënten, maar kan verward worden met andere gramnegatieve bacillen, vooral Pseudomonas aeruginosa, geïsoleerd uit ooginfecties bij immunocompetente patiënten. Door de verminderde antimicrobiële gevoeligheid van A. xylosoxidans, wordt het belangrijk om deze etiologische agent te identificeren in conjunctivitisbeelden.

Descriptoren: Achromobacter xylosoxidans/isolatie & zuivering; Conjunctivitis; Contactlenzen; Contactlensvloeistoffen; Bacteriële ooginfecties; Case reports

ABSTRACT

Wij rapporteren hier een geval van conjunctivitis bij een immunocompetente patiënt als gevolg van Achromobacter xylosoxidans, die in verband werd gebracht met het gebruik van harde contactlenzen. De bacterie werd geïsoleerd uit het afgeschraapte conjunctivale wattenstaafje en uit de reinigingsvloeistof van de lens. A. xylosoxidans is een opportunistische ziekteverwekker, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten; in isolaten van oculaire infecties, afkomstig van immuuncompetente patiënten, kan hij echter verward worden met andere gramnegatieve organismen, in het bijzonder Pseudomonas aeruginosa. Wegens een verhoogde resistentie tegen verschillende antimicrobiële middelen moet A. xylosoxidans volledig worden geïdentificeerd en gedifferentieerd van andere gramnegatieve isolaten van oculaire infecties.

Keywords: Achromobacter xylosoxidans/isolatie & zuivering; Conjunctivitis; Contactlenzen; Contactlensvloeistoffen; Ooginfecties, bacterieel; Case reports

INTRODUÇÃO

Een bactéria Achromobacter xylosoxidans é um bacilo gram-negativo, não-fermentador de glicose. Deze bacterie is aanwezig in de menselijke microbiota, vooral in de maag en darmen(1) en kan infecções oportunistas veroorzaken. De meeste klinische rapporten over dit micro-organisme beschrijven nosocomiale infecties bij immuungecompromitteerde patiënten en houden verband met vloeistof- en infuusbesmetting.

De infecties die aan A. xylosoxidans worden toegeschreven, variëren van keratoconjunctivitis bij immuungecompromitteerde patiënten tot gevallen van bacteriëmie. Bovendien zijn er zeldzame beschrijvingen van ulceratie van het hoornvlies bij patiënten die zachte contactlenzen dragen. De jaarlijkse incidentie van bacteriële keratoconjunctivitis is vrij aanzienlijk onder lensdragers in de VS en het VK(2) , maar bij de ontwikkeling van deze infectie kan het verward worden met Pseudomonas aeruginosa en andere gramnegatieve bacillen. Het grote probleem van verkeerde diagnose is dat deze micro-organismen zich verschillend gedragen ten opzichte van antimicrobiële middelen: Achromobacter is resistent tegen conventionele therapieën, is moeilijk uit te roeien en kan zelfs een chirurgische ingreep (keratoplastiek) vereisen.

CASE REPORT

Een 23-jarige, immunocompetente, vrouwelijke patiënte die al acht jaar contactlenzen droeg. In 2007, vier maanden nadat zij een nieuwe ontsmettingsvloeistof voor harde contactlenzen had geopend, begon zij ongemak te ondervinden bij het dragen ervan. Zij meldde een gevoel van “zand in haar ogen” en jeuk, zowel bij het dragen als bij het niet dragen van haar lenzen. Na twee dagen begon hij ook last te krijgen van lichtgevoeligheid en lichte roodheid in de ogen, zonder afscheiding. Later begon hij overvloedig te tranen en klaagde hij dat hij zijn ogen moeilijk kon openen omdat hij pijn had.

In overleg met de oogarts werd bij hem eiwitophoping in de contactlenzen vastgesteld en werd geadviseerd het gebruik ervan te staken. Het klinisch beeld van oculair ongemak bleef echter aanwezig, zelfs zonder het gebruik ervan. De patiënte kocht nieuwe contactlenzen voor eenmalig gebruik, maar na een week gebruik bleef zij last houden van oculaire pijn, intens tranen, gevolgd door kortstondig verlies van het gezichtsvermogen. De nieuwe lenzen werden ’s nachts in dezelfde eerder gebruikte reinigingsvloeistof bewaard. Bij het terugbezoek aan de oogarts werden olopatadine hydrochloride 0,2% oogdruppels (eenmaal per dag) en fluormetolone acetaat 0,1% (viermaal per dag) voorgeschreven om samen met de contactlenzen te gebruiken. Na vijf dagen gebruik van deze geneesmiddelen waren de oculaire pijn, het jeukende gevoel en het kortstondige verlies van het gezichtsvermogen niet opgehouden, maar biomicroscopisch was er een afname van de papillen.

Om de oorsprong van de infectie vast te stellen, werden de flacon met het lenswasproduct en de bindvliesschraapsel doorgestuurd voor microbiologische analyse. Beide werden uitgezaaid op bloedagar, chocolade-agar en MacConkey-agar en gedurende 24 uur geïncubeerd bij 35°C. De groei van beide monsters was schaars in de MacConkey-agar en overvloedig in de andere media (figuur 1 en figuur 2). Voor de identificatie werden conventionele tests gebruikt, zoals: gramkleuring (gram-negatieve bacillus), oxidasetest (positief) en andere biochemische tests. De resultaten van de eerste identificatie waren niet doorslaggevend en het isolaat werd opgestuurd voor moleculaire identificatie door amplificatie en sequencing van het 16S rRNA-gen. Het resultaat wees op Achromobacter xylosoxidans. Hoewel er geen gestandaardiseerde antimicrobiële gevoeligheidstest voor deze bacterie bestaat (CLSI, 2007)(3), werd een antibiogram uitgevoerd met enkele schijven die bij niet-fermenterende micro-organismen waren getest. Hierbij bleek de bacterie alleen gevoelig voor ceftazidime en imipenem en resistent tegen amikacine, cefotaxime, gentamicine, norfloxacine.

Omwille van het ongemak, de pijn en de visuele stoornissen tijdens de voorgeschreven behandeling, zocht de patiënte een andere professional aan wie zij de resultaten van de conjunctivale schraapkweek en van de ontsmettingsvloeistof voor de lenzen voorlegde. De tweede oogarts constateerde bacteriële conjunctivitis. Na identificatie van de bacterie, de resultaten van het antibiogram, en wetende dat het gebruik van 0,1% fluormetolonacetaat door micro-organismen veroorzaakte ziekten kan maskeren of verergeren, werd de patiënte moxifloxacinehydrochloride 0,5% oogdruppels, één van de nieuwe chinolonen, voorgeschreven, vier maal per dag gedurende 14 dagen. Tijdens deze behandeling hielden de lichtgevoeligheid, het branden en de roodheid op, maar het gevoel van “zand in de ogen” bleef aanhouden. De oogarts waarschuwde de patiënt om hem op te zoeken als een van de andere symptomen terugkeerde, om een gemanipuleerde oogdruppels met de juiste antimicrobiële stof te gebruiken.

DISCUSSIE

De jaarlijkse incidentie van bacteriële keratoconjunctivitis is aanzienlijk onder dragers van zachte contactlenzen. Het komt voor bij 3,5 per 10.000 dagelijkse lensdragers en bij 20 per 10.000 langdurige lensdragers(2).

A. xylosoxidans is een (zeldzame) potentiële oorzaak van keratitis die niet goed reageert op antimicrobiële middelen. De meeste klinische rapporten over dit micro-organisme beschrijven nosocomiale infecties bij immuungecompromitteerde patiënten als gevolg van besmetting van intraveneuze druktransducers, contrastvloeistof, gedeïoniseerd water, chloorhexidineoplossing, ontsmettingsmiddelen, dialysevloeistoffen, zoutoplossing en mechanische ventilatoren (besproken door Shie et al. 2005)(4).

Bacteriëmie, meningitis, pneumonie, empyema, longabces, peritonitis, urineweginfectie, endocarditis, septische artritis, osteomyelitis, chronische otitis, endophthalmitis, huid-/been-/gewrichtsinfectie, en keratoconjunctivitis bij immuungecompromitteerde patiënten (beoordeeld door Shie et al. 2005)(4) worden beschreven onder A. xylosoxidans-gerelateerde infecties. Bovendien zijn er zeldzame gevallen van ulceratie van het hoornvlies door deze bacterie bij patiënten die zachte contactlenzen dragen(5).

Achromobacter is verwant aan deze infectie, maar wordt vaak verward met Pseudomonas aeruginosa, een bacterie die vaak in verband wordt gebracht met besmetting van contactlensproducten(6). Een belangrijk verschil tussen deze micro-organismen heeft betrekking op hun gedrag tegen antimicrobiële stoffen. Achromobacter is over het algemeen gevoelig voor carbenicilline, cefalosporines van de derde generatie, imipenem en sulfamethoxazol-trimethoprim(7) en resistent tegen aminoglycosiden, cefalosporines van de eerste en tweede generatie, chlooramfenicol en fluorochinolonen(5). Recentere studies tonen aan dat de bacterie niet adequaat reageert op een conventionele antibiotische behandeling met piperacilline of ceftazidime (cefalosporine van de derde generatie), en moeilijk uit te roeien is, zodat een chirurgische ingreep (keratoplastie) noodzakelijk is(8).

In het beschreven geval was er een vergissing in de initiële diagnose en bijgevolg was de behandeling ontoereikend, wat een klinische verslechtering en een toename in de intensiteit en het aantal oogklachten van de patiënt veroorzaakte.

Volgens de tweede oogarts presenteerde de patiënt conjunctivitis door de bacteriën geïsoleerd uit de reinigingsvloeistof voor lenzen. Hoewel het antibiogram van A. xylosoxidans een resistentieprofiel vertoonde tegen verschillende antimicrobiële stoffen, waaronder norfloxacine (fluorochinolon), toonde het therapeutische gedrag met moxifloxacinehydrochloride (quinolon van de vierde generatie) een goede werking tegen de bacterie. Mogelijk kan dit worden toegeschreven aan het betere werkingsspectrum in vergelijking met norfloxacine. Moxifloxacine is een fluorochinolon antibacterieel middel met een breed spectrum en een bactericide werking dat in vitro werkzaam is tegen een breed scala van grampositieve en gramnegatieve micro-organismen, anaëroben, zuurbestendige en atypische bacteriën zoals Mycoplasma spp, Chlamydia spp. en Legionella sp(9). Anderzijds is norfloxacine meer geïndiceerd bij infecties van de genito-urinaire tractus, met een beperkter werkingsspectrum(10).

Volgens de CLSI (2007)(3) is er geen standaardisering van de gevoeligheidstest voor niet-glucosefermenterende gramnegatieve bacteriën tegen moxifloxacine. Alleen chinolonen zoals ciprofloxacine en levofloxacine moeten worden getest. Volgens de oogarts werd moxifloxacine gekozen omdat dit de krachtigste antimicrobiële oogdruppels op de Braziliaanse markt zijn. Het is echter relevant te benadrukken dat de antimicrobiële therapie altijd moet worden geleid door het resultaat van het antibiogram om er zeker van te zijn dat de bacterie wordt uitgeroeid.

Bij een nieuwe medische beoordeling na het einde van de behandeling met het bovengenoemde quinolon, was de enige klacht van de patiënt een discreet gevoel van “zand in de ogen”. Dit symptoom werd beschouwd als een allergisch proces en werd behandeld met epinastine hydrochloride 0,05% gedurende zeven dagen, wat leidde tot klinische genezing.

In het licht van het bovenstaande wordt de relevantie van het kennen van het etiologisch agens dat verantwoordelijk is voor oculaire infecties, opportunistisch of niet, opnieuw bevestigd voor de juiste behandeling van de patiënt. Indien de behandeling wordt uitgevoerd zonder dat het betrokken micro-organisme en zijn gevoeligheid voor antimicrobiële middelen bekend zijn, zal het infectieuze proces waarschijnlijk niet worden uitgeroeid. Bijgevolg moet men rekening houden met een ongunstige evolutie die kan uitmonden in een meer invasieve ingreep, zoals een oculaire chirurgische ingreep (keratoplastie).

REFERENCES

1. Wiatr M, Morawska A, Skladzien J, Kedzierska J. . Otolaryngol Pol. 2005;59(2):277-80. Pools.

2. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, Kijlstra A. Incidentie van contactlenzen-geassocieerde microbiële keratitis en de daarmee samenhangende morbiditeit. Lancet. 1999;354(9174):181-5. Commentaar in: Lancet. 1999; 354(9174):174-5. Lancet. 2000;355(9198):143-4.

3. Instituut voor klinische en laboratoriumnormen. 2007. M100-S17. Prestatienormen voor antimicrobiële gevoeligheidstests; 16e informatieve aanvulling. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.2007.

4. Shie SS, Huang CT, Leu HS. Kenmerken van Achromobacter xylosoxidans bacteriëmie in Noord-Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38(4):277-82.

5. Fiscella R, Noth J. Achromobacter xylosoxidans corneal ulcer in a therapeutic soft contact lens wearer. Cornea. 1989;8(4):267-9.

6. Cohen EJ, Laibson PR, Arentsen JJ, Clemons CS. Corneal ulcers associated with cosmetic extended wear soft contact lenses. Ophthalmology. 1987;94(2):109-14.

7. Lin A, Driebe WT Jr, Polack P. Alcaligenes xylosoxidans keratitis post penetrating keratoplasty in a rigid gas permeable lens wearer. CLAO J. 1998; 24(4):239-41.

8. Huang ZL, Chen YF, Chang SW, Lin KK, Hsiao CH. Recurrent Alcaligenes xylosoxidans keratitis. Cornea. 2005;24(4):489-90.

9. Patrocínio JA, Garroté FIG, Patrocínio LG. Avaliação da eficácia e segurança do moxifloxacino por 7 dias no tratamento da rinossinusite aguda. Arqu Int Otorrinolaringol . 2001;5(1). . Disponível em: http://www.arquivosdeorl.org.br/ conteudo/acervo_port.asp?id=145> .

10. PDAMED. Guia Digital de Medicamentos Genéricos 2006. Norfloxacino. . Beschikbaar op: <http://www.pdamed.com.br/ genericos/pdamed_0001_0258_00600.php> .

Correspondentieadres:
Simone Ulrich Picoli
Feevale University Center
Biomedicine Laboratory – RS 239, no. 2.755
Novo Hamburgo (RS)
CEP 93352-000
E-mail: [email protected]

Ontvangen voor publicatie op 16.10.2007
Laatste versie ontvangen op 16.08.2008
Goedgekeurd op 20.08.2008

Laat een antwoord achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.