Reazioni lichenoidi

di Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
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La sua paziente di oggi è una donna di 34 anni che ha preso un appuntamento per determinare l’eziologia di una macchia eritematosa sulla sua mucosa buccale destra. Ha notato quest’area rossa non dolorosa e non ulcerativa circa un anno fa, ma ha deciso di aspettare fino a quando ha stabilito uno studio dentistico e ha potuto prendere un appuntamento.

Perché lei valuta l’area, nota che la lesione eritematosa è adiacente a un restauro in amalgama. Il paziente ha fatto posizionare il restauro circa 14 mesi fa – prima di un trasferimento di lavoro.

Dopo aver valutato il restauro e successivamente sostituito l’amalgama con un restauro non metallico, la lesione è diminuita. È stato determinato che la causa era dovuta ad una sensibilità ai componenti metallici del restauro o ad una “reazione lichenoide di contatto” (vedi Figura 1).

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Reazione lichenoide di contatto. Per gentile concessione di Delong L e Burkhart N W. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist, Lippincott Williams & Wilkins. Baltimora, 2008.

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Eziologia: Le reazioni lichenoidi possono essere causate da sensibilità ai restauri in amalgama, sensibilità al metallo come ai fili ortodontici, parziali, ecc. Ma anche altri prodotti possono causare una reazione di ipersensibilità negli individui. Corone e restauri in composito possono anche suggerire una reazione lichenoide in pazienti sensibili.

I prodotti come i farmaci che vengono somministrati per il trattamento di stati patologici sistemici, come il lupus eritematoso e la malattia da innesto contro l’ospite, possono produrre ciò che viene definito “mucosite lichenoide”. Le reazioni lichenoidi indotte da farmaci sono la causa più comune di lesioni lichenoidi.

Anche i prodotti dentali possono causare reazioni lichenoidi. Gli individui possono essere sensibili agli agenti di controllo del tartaro nel dentifricio, agli alimenti contenenti cannella, agli additivi (vedi “Toothpaste allergy,” RDH, giugno 2007), ai conservanti e agli agenti aromatizzanti come il balsamo del Perù (Torgerson, 2007), e alla menta piperita, wintergreen, ecc. Poiché i prodotti dentali generalmente entrano in contatto con tutte le aree della bocca, le lesioni che si verificano sono più spesso visualizzate in tutta la bocca, al contrario della lesione da contatto nel caso studio.

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Questa diapositiva è di un paziente che sta prendendo Naprosyn. Per gentile concessione del Dr. Terry Rees.

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Nel caso presentato, l’area arrossata è in contatto con il restauro in amalgama. La reazione tissutale può essere intorno al tessuto adiacente o eventualmente al margine gengivale se il restauro si estende nel tessuto gengivale.

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Lo stesso paziente due settimane dopo la sospensione del farmaco Naprosyn per gentile concessione del Dott. Terry Rees.

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La dispersione in tutta la bocca si trova anche nelle reazioni lichenoidi dovute all’uso di farmaci come gli antinfiammatori non steoidei e i farmaci contro la pressione alta. Le figure 2 e 3 sono di un paziente che prendeva Naprosyn. Dopo aver sospeso il farmaco, il tessuto nella figura 3 era notevolmente meno infiammato. Il paziente ha preso Tylenol durante il periodo di due settimane e in seguito gli è stato prescritto un altro FANS.

Patogenesi: I patologi possono riferirsi a “reazioni lichenoidi” nei rapporti patologici e possono anche usare i termini “mucosite lichenoide” o “mucosite cronica con caratteristiche lichenoidi”. La ragione di questo è che non ci sono abbastanza caratteristiche distintive che rendono la reazione lichenoide una diagnosi definitiva per il vero lichen planus. Pertanto, la diagnosi può essere di lichen planus o di reazione lichenoide a seconda di quanto chiaramente coerenti possano essere le caratteristiche in un campione di tessuto – o detto in altro modo, quanto alterate possano essere le caratteristiche dal franco lichen planus.

A un paziente che sta assumendo più farmaci può essere offerto il trattamento standard per il lichen planus, che è normalmente un regime di corticosteroidi topici. Se il trattamento non offre segni di risposta, il medico vorrebbe considerare la possibilità di una “reazione lichenoide indotta da farmaci”. A quel punto, si può considerare la possibilità di un agente offensivo o la possibilità di una reazione indotta da un farmaco. Spesso, determinare la possibilità di una reazione lichenoide quando il paziente usa più farmaci è una questione di tentativi ed errori.

Fornendo quante più informazioni possibili sul paziente e sulla storia della lesione al patologo orale, maggiori sono le probabilità di ottenere una diagnosi più definitiva. Il patch test aiuta il patologo a raggiungere una diagnosi. I patch test eseguiti da un dermatologo possono determinare la reazione del paziente a certi metalli, aromi o altri possibili agenti ambientali.

Caratteristiche esteriori: Le lesioni cutanee e le reazioni di ipersensibilità appaiono come classiche lesioni cutanee lichen planus denotate da placche viola, poligonali che sono di natura pruritica (vedi “Lichen Planus,” RDH, febbraio 2007).

Caratteristiche periorali e intraorali: Il lichen planus idiopatico convenzionale si trova di solito bilateralmente. Le reazioni lichenoidi da contatto come quella presentata nel caso studio si trovano unilateralmente a causa del contatto diretto con i tessuti. Tuttavia, quando l’individuo sta consumando un prodotto come quello che viene disperso in tutta la bocca, la superficie del tessuto può essere interessata in totale. Le lesioni possono essere bianche, rosse o in combinazione – proprio come nel vero lichen planus.

Caratteristiche distintive: Il lichen planus può essere chiaramente differenziato nei casi in cui i modelli sono molto suggestivi delle classiche caratteristiche del lichen planus, sia clinicamente che microscopicamente. Tuttavia, le reazioni lichenoidi possono a volte essere abbastanza simili nelle caratteristiche da essere etichettate come lichen planus, quando potrebbero, infatti, essere una risposta allergica.

Myers et al. 2002 hanno fatto l’osservazione che questo potrebbe impedire o impedire ulteriori indagini delle lesioni. Il medico può decidere che non sono necessarie altre indagini perché “è un lichen planus” e le lesioni vengono trattate come tali. Il contrario può accadere quando la diagnosi è vaga e non identificata come vero lichen planus, e il medico può cercare ulteriormente una diagnosi più definitiva. Gli autori citano una diagnosi resa in 20 casi di lichen planus orale come spesso contenente una terminologia nella diagnosi come “possibile” o “probabile” piuttosto che definitiva in natura.

Caratteristiche microscopiche: Il campione di tessuto associato al lichen planus mostra una degenerazione degli strati cellulari basali e un aumento degli infiltrati di linfociti. Lo strato delle cellule basali ha tipicamente un aspetto bulboso o a “dente di sega”. Si osservano cellule epiteliali degeneranti, o corpi di Civatte. I corpi di Civatte, che si osservano al microscopio, sono corpi ovoidali eosinofili che sono cheratinociti apoptotici (cellule morenti) o necrotici (cellule epiteliali che alla fine si cheratinizzano) alla membrana basale.

Le segnalazioni associate alle reazioni lichenoidi includono vari risultati come un infiltrato subepiteliale che è diffuso e si estende in profondità. Inoltre, i rapporti di aumento degli eosinofili che si trovano anche nelle reazioni di tipo allergico, parakeratosi e aumento delle plasmacellule. Non ci sono attualmente criteri diagnostici definitivi per le reazioni lichenoidi, e i campioni di tessuto variano.

Diagnosi differenziale: Regimi farmacologici multipli e complessi e combinazioni di farmaci in un paziente possono spiegare le reazioni di tipo “lichenoide” che continuano ad essere segnalate. Nuovi farmaci sono costantemente prodotti e prescritti, rendendo molto difficile isolare i farmaci colpevoli in un individuo che assume più farmaci in un dato momento. È noto che le risposte di tipo allergico possono essere osservate in qualsiasi momento della vita e, poiché vengono costantemente introdotti nuovi farmaci, gli effetti collaterali possono non essere noti per un certo tempo. Ogni individuo può reagire in modo diverso a tutti i farmaci o alle combinazioni di questi nuovi prodotti.

Trattamento e prognosi: Il trattamento delle reazioni lichenoidi dipende dall’agente offensivo. A volte, se il problema è dovuto a una reazione lichenoide associata a un farmaco, può essere sufficiente cambiare il paziente con un altro farmaco. Questo non è mai suggerito senza la consultazione del medico del paziente. In alcuni casi, il paziente può non avere la possibilità di sostituire i farmaci, quindi questa a volte non è una soluzione semplice.

Fornire quante più informazioni possibili al patologo che legge qualsiasi biopsia è estremamente importante. Fornire una lista di tutti i farmaci, allergie, prodotti dentali, o aromi che il paziente sta usando, una buona descrizione della storia della salute, malattie precedenti, e un vetrino (digitale o anche una stampa) è utile. Se un vetrino non è disponibile, una descrizione completa della lesione, compresa la posizione esatta, è benvenuta.

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Spesso dimentichiamo di fare domande specifiche quando prendiamo l’anamnesi e colleghiamo informazioni sanitarie pertinenti sul paziente. Un buon esempio è un caso di studio presentato su The New England Journal of Medicine nel 1996. Il caso era quello di un uomo di 24 anni che consumava circa 200-300 ml a settimana di Goldschlager, una grappa italiana alla cannella contenente minuscole scaglie d’oro, durante il periodo di un anno. Il paziente ha sviluppato lesioni cutanee molto simili al lichen planus. L’oro è uno degli agenti che, se somministrato come agente terapeutico (vedi elenco dei farmaci nella tabella 1), induce una reazione cutanea lichenoide. I livelli d’oro sierici e urinari sono stati misurati e hanno confermato un alto livello d’oro in questo paziente. I livelli misurabili sono rimasti anche a tre mesi dopo che il paziente ha cessato il consumo.

Questo studio di caso è interessante perché, anche se possiamo chiedere del consumo di alcol, sarebbe raro per un clinico chiedere del tipo o della marca di alcol. In questo caso particolare, è stato molto utile conoscere la marca. I fiocchi d’oro in questo liquore contenevano anche un agente aromatizzante alla cannella che avrebbe potuto aggravare i sintomi. Il liquore a scaglie d’oro è comunemente usato in Europa, ma sembra che stia guadagnando popolarità negli Stati Uniti (vedi Figura 4).

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Goldschlager

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Far tenere al paziente un diario di due settimane di tutto ciò che mangia o mette in bocca permetterà al medico di cercare dei modelli. Anche gli agenti ambientali possono essere parte dello scenario. Siamo costantemente bombardati da così tante sostanze chimiche, detergenti, profumi, conservanti e nuovi prodotti. È spesso difficile determinare un agente specifico. Un elenco di tutti i prodotti dentali, compresi gli spray per la bocca, è anche suggerito.

Il paziente potrebbe provare altri prodotti senza agenti aromatizzanti o alcuni degli additivi noti che possono produrre problemi in alcuni individui. Un clinico astuto può veramente fare la differenza nella vita del paziente – ascolta i tuoi pazienti e continua a fare buone domande.

Per maggiori informazioni sulle reazioni lichenoidi e sul lichen planus orale vai a: http://bcd.tamhsc.edu/outreach/lichen/

McCartan BE & Lamey PJ. Antigene specifico del lichen planus nel lichen planus orale e nelle eruzioni lichenoidi orali da farmaci. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:585-7.

Myers SL, Rhodus NL, Parsons HM, Hodges JS, Kaimal S. A retrospective survey of oral lichenoid lesions: Rivisitazione del processo diagnostico per il lichen planus orale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:676-81.

Russell MA, King LE, Boyd AS. Lichen Planus dopo il consumo di un liquore contenente oro. New England Journal of Medicine. 1996, Feb 29(334)9: 603.

Thornhill MH, Pemberton MN, Simmons RK, Theaker ED. Lesioni da ipersensibilità da contatto all’amalgama e lichen planus orale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:291-9.

Torgerson RR, Davis MD, Bruce AJ, Farmer SA, Rogers RS 3rd. Allergia da contatto nella malattia orale. J Am Acad Dermatol 2007;57:315-21.

Wright J. Diagnosi e gestione delle reazioni lichenoidi orali. J Calif Denta Assoc. 2007 Jun;35(6);412-6.

A proposito dell’autore

Nancy Burkhart, RDH, EdD, è professore associato aggiunto nel Dipartimento di Parodontologia al Baylor College of Dentistry e Texas A & M Health Science Center di Dallas. Nancy è anche co-conduttrice dell’International Oral Lichen Planus Support Group di Baylor (www.bcd.tamhsc.edu/lichen). È coautrice di General and Oral Pathology for the Dental Hygienist, pubblicato da Lippincott Williams & Wilkins (2007). Nancy presenta seminari su argomenti di patologia orale a livello nazionale. Può essere contattata all’indirizzo [email protected]

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