Mental Health

Ron Manley, PhD, RPsych

Reprinted from “CBT” issue of Visions Journal, 2009, 6 (1), p. 18

Betty* kihívása

Betty-t bulimia nervosával (BN) diagnosztizálták. Depressziós volt és rettegett a hízástól. Egy nap nem ment el a megbeszélt terápiás foglalkozásra.

Amikor felhívtam, hogy utánajárjak, Betty elmagyarázta, hogy azért nem tudott eljönni, mert tudta, hogy a buszon a többi ember azon gondolkodna, hogy milyen “kövér”.

A következő foglalkozáson vettük elő ezt a témát, amikor Betty az édesanyjával tudott beülni. A foglalkozás során megbeszéltük a testkép torzulását. Ez az, amikor valaki ténylegesen nagyobbnak látja és/vagy érzi a testét, mint amekkora valójában. Vagyis a méreteikről alkotott képük torz.
Sikerült finoman megkérdőjeleznem, hogy mennyire reálisak a buszozással kapcsolatos gondolatai. Ugyanakkor lényeges volt számomra, hogy elfogadjam, hogy a hiedelmei és aggodalmai nagyon is valósak számára.

Megkérdeztem Bettyt, mennyire valószínű, hogy valaki valóban negatív értelemben veszi őt észre. Képes volt belátni, mennyire valószínűtlen, hogy a buszon bárki is rosszat gondolna róla vagy a megjelenéséről. Betty azt is képes volt értékelni, hogy a buszon utazó emberek általában jobban el vannak foglalva a saját gondolataikkal és az aznapi feladataikkal, mint azzal, hogy az ő külseje miatt aggódnak.”

Míg ez úgy hangzik, mintha a józan ész megközelítése lenne ebben a helyzetben, ez egy példa a kognitív-viselkedésterápiára, vagyis a CBT-re. A “kognitív” a gondolatokra utal. A “viselkedéses” arra utal, hogy a személy ténylegesen valós dolgokat tesz, amelyek azt mutatják, hogy a gondolatai egészségtelenek, és végső soron nem tükrözik a valóságot.

A CBT modell

A CBT nézete szerint az emberek érzelmi állapotai annak a következményei, ahogyan a különböző helyzetekről gondolkodnak vagy értelmezik azokat, és nem feltétlenül az adott helyzet elkerülhetetlen következményei.

Nézzük meg azt a példát, amikor Betty felszáll a buszra. A súlyával és alakjával való kifejezett foglalatossága miatt nem szokatlan, hogy feltételezi, hogy mások is hasonlóan foglalkoznak a súlyával. Lehet, hogy felszáll a buszra, és észreveszi, hogy egy másik utas őt nézi. Elsőre talán arra a következtetésre jut: “Ez az ember egyetért azzal, hogy kövér vagyok, és nem kellene nyilvános helyen lennem”. Ez a gondolat megerősítené abban a meggyőződésében, hogy “kövér”, és fogynia kell, és nagyon rosszul érezné magát a bőrében.

Ez a személy azonban ugyanebben a helyzetben alternatív módon arra is következtethet, hogy az őt bámuló utas a ruházatát vagy a külsejét csodálja. Ha Betty így gondolkodna, egyáltalán nem érezné magát rosszul.”
Ezzel tehát két azonos helyzetet kapunk, amelyek azt eredményezték, hogy mindkét személy később nagyon különbözőképpen érezte magát. Mindegyikük megpróbálta megérteni, megmagyarázni és értelmezni, hogy a buszon ülő személy miért nézte őket. De mindketten nagyon különbözőképpen gondolkodtak a helyzetről.

Az ilyen típusú gondolatokat “automatikus gondolatoknak” nevezzük. Azért automatikusak, mert nagyon gyorsan történnek. Néha hasznosak, és lehetővé teszik számunkra, hogy gyorsan értékeljünk egy helyzetet, máskor viszont nagyon negatívak és irreálisak.

Ha a gondolatok általában nagyon önkritikusak, nem nehéz megérteni, hogyan érezheti magát valaki depressziósnak a gondolatok hatására. Ha a gondolatok inkább fenyegetőek és a jövővel kapcsolatosak, megérthetjük, hogy valaki nagyon szorongónak érezheti magát. Evészavar esetén a gondolatok gyakran hasonlóan depresszióval és szorongással járnak, de a személy alakjával és súlyával kapcsolatos érzéseivel kapcsolatos gondolatokat is tartalmaznak.

Milyen bizonyítékok szólnak a CBT mellett az evészavarok kezelésében?

A CBT-t minden más pszichoterápiánál többet kutatták az evészavarok kezelésében. Ez különösen igaz a bulimia nervosa (BN) kezelésében.1

Ez eredményeképpen bizonyossággal kijelenthetjük, hogy a CBT a BN-ben szenvedő felnőttek számára a legmegfelelőbb kezelés.2 A CBT hatékonysága az anorexia nervosában szenvedők kezelésében kevésbé egyértelmű. Az sem világos, hogy a CBT ugyanilyen sikeres-e a BN-ben szenvedő fiatalok esetében, mivel ezen a területen kevés a kutatás és a tudományos adat. Tapasztalataim szerint azonban kevés okunk van kételkedni abban, hogy a CBT ugyanolyan hatékony, ha ennek a fiatalabb korosztálynak megfelelően módosítják.

Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy a CBT nem jelent minden BN-ben szenvedő beteg számára gyógyírt, és további kutatásokra van szükség a kezelés hatékonyságának növelése érdekében.

Tradicionális CBT a bulimia kezelésére a gyakorlatban

A hagyományos CBT-t már régóta alkalmazzák a bulimia nervosa kezelésére, és gyakran CBT-BN néven említik. A kezdeti célok a tünetek, például a falás és a tisztálkodás megszakítása.3 Később a fő feladat az, hogy segítsen a betegnek megkérdőjelezni és megkérdőjelezni azokat a gondolatokat és meggyőződéseket, amelyek fenntartják az evészavart.

A CBT-ülések száma általában korlátozott (19 alkalom 18 hét alatt),3 és az egyes ülések végén általában házi feladatot adnak. A házi feladat általában önellenőrzés és a terápiás ülések között végrehajtandó viselkedési “kísérletek” kombinációja.

Az önellenőrzés az, amikor a páciensnek naplót vagy naplót kell vezetnie a helyzetekről, gondolatokról és az ebből eredő érzésekről. Bettynél egy olyan űrlapot terveztem, amelyet arra használhatott, hogy feljegyezze negatív gondolatait és érzéseit, azt, hogy ezek hogyan kapcsolódtak bizonyos helyzetekhez, és hogy ennek következtében korlátozta-e magát, zabált-e és/vagy tisztálkodott-e.

Ez a naplózás célja annak tudatosítása, hogy az evészavaros viselkedés a gondolkodás és az érzések kontextusában zajlik. A páciens sokkal inkább tudatában lesz a gondolkodásának, ami segít kikapcsolni az evészavaros viselkedésformákat az “automata pilótából.”

Az önellenőrzést fokozatosan kell bevezetni. Már a “gondolat” és az “érzés” közötti különbségtétel megtanulása is nagyon nehéz lehet. Néhány étkezési zavarral küzdő ember számára fontos és döntő lépés megtanulni különbséget tenni bizonyos érzések között – például megkülönböztetni a sértettséget a haragtól -. Lehet, hogy a különböző érzésállapotok nevének megtanulásával kell kezdeni. A személy ezután, akárcsak egy művész, változatosabb palettát alakíthat ki érzelmei kifejezésére és leírására. Meg lehet határozni a csalódottságot, a frusztrációt, az unalmat, a magányt és még sok mást.

A másik cél az, hogy segítsünk a betegeknek megtanulni kognitív torzulásukat különböző kategóriákba sorolni. Ezek a kategóriák közé tartozik a “mindent vagy semmit” gondolkodás, a “gondolatolvasás”, az “érzelmi érvelés”, a “személyre szabás” és így tovább.** A mindent vagy semmit gondolkodásra (más néven “fekete-fehér” gondolkodás) példa, amikor a páciens csak nagyon soványnak vagy kövérnek látja magát – a kettő között nincsenek különbségek. A gondolkodási torzulások osztályozásának képessége segít a pácienseknek felismerni, hogy gondolataik irreálisak.

Nagyon hasznos, ha a páciens megtanul stratégiákat az automatikus negatív gondolatok megkérdőjelezésére. Például segítünk a páciensnek megkérdezni, hogy “Mi a bizonyíték?” a testkép torzulásával kapcsolatos negatív gondolatok esetében. Ez képessé teheti a pácienst arra, hogy dolgozzon e gondolatok hatalmának csökkentésén.

Ezek a gondolatok nem tűnnek el egyszerűen az első kihívásra; ismételten meg kell támadni őket. A páciensek a gondolataikkal kapcsolatos visszatérő témákról is kezdenek tudomást szerezni. Az az érzés, hogy nem érdemlik meg, hogy segítséget kapjanak, egy példa egy ilyen témára.4

Az automatikus gondolatoknál mélyebb szinten helyezkednek el a sémák, amelyek tartósabb hiedelmek. Ezek segítenek meghatározni a személy világban való létezésének élményét. Ilyen például az a hiedelem, hogy “Senki sem kedvelne, ha igazán megismernének. “5 És ismét a páciens megkérdőjelezheti, hogy milyen bizonyítékai vannak a hiedelmeinek.

A negatív gondolatok és hiedelmek látszólagos igazságát legjobban valós kísérletekkel lehet megcáfolni. A pácienst arra kérik, hogy gyűjtsön “adatokat” mind a hiedelem mellett, mind ellene. Például Bettyt arra ösztönzik, hogy vállaljon fokozatos kockázatot az étkezési viselkedésének normalizálásával, hogy tesztelje azt az evészavaros gondolatot, hogy kontrollálatlanul fog hízni.

Néha a “tárgyalóterem és az ügyvéd” hasonlatát használom. A negatív automatikus gondolatoknak általában üldöző jellege van. Világossá teszem, hogy az evészavar olyan, mint egy ügyész a bíróságon. A páciensek tisztában vannak azzal, hogy az ügyeket akkor dobják el a bíróságon, amikor az ügyész által felhozott látszólagos “bizonyítékokat” tartalmatlannak tartják. A CBT segít a pácienseknek megtanulni megkérdőjelezni az evészavar által felhozott “bizonyítékokat”.

Az idő múlásával Betty megtanulja, hogy saját maga is megkérdőjelezze evészavaros gondolatait és hiedelmeit. És egyre inkább képes lesz arra, hogy kezébe vegye a hangulata irányítását. Ez segít helyreállítani az irányítás, a választás érzését és az önbecsülését.

A CBT-E és más CBT-utódok ígéretesnek mutatkoznak

A CBT kiterjesztett CBT vagy CBT-E ennek a terápiának egy viszonylag új formája. Egy ötéves tanulmány szerint a CBT-E “hatásosabb”, mint a CBT-BN.6 A CBT-E-ben a bulimia nervosa kezelésének hagyományos CBT-modelljét kiterjesztették az összes evészavar kezelésére. Olyan modulokkal egészült ki, amelyek a perfekcionizmusra, az önértékelési problémákra és a párkapcsolati kihívásokra irányulnak. Létezik egy 18 évnél fiatalabb betegek számára készült változat is.

Még további jó hírek is vannak. A klasszikus CBT-nek számos más mellékága van, amelyek ígéretesnek mutatkoznak az étkezési zavarokkal küzdő betegek segítésében. Ezek közé tartozik a dialektikus viselkedésterápia,7 az elfogadás- és elkötelezettség-terápia8 és azok a megközelítések, amelyek a mindfulness kialakulóban lévő irodalmából származnak.8-9

*az álnév

A szerzőről

Ron pszichológus a BC Gyermekkórház gyermekeknek és serdülőknek szóló tartományi specializált evészavar-programjában dolgozik. Több mint 25 éve dolgozik az evészavarok területén.

Ron köszönetet mond kollégájának, Dr. Karina O’Brien-nek a cikk egy korábbi vázlatához fűzött hasznos észrevételeiért.

Leave a Reply

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.