Achromobacter xylosoxidans okozta kötőhártya-gyulladás: esetismertetés

ESETISMERTETÉSEK

Achromobacter xylosoxidans okozta kötőhártya-gyulladás: esetismertetés

Achromobacter xylosoxidans okozta kötőhártya-gyulladás: esetleírás

Juliana Faggion LucatelliI; Vlademir Vicente CantarelliII; Simone Ulrich PicoliIII

IBiomedical Staff at Feevale University Center, Novo Hamburgo (RS) – Brazil
IIAdjunct Professor at Feevale University Center, Novo Hamburgo (RS) – Brazil. Technikai vezető, mikrobiológia &molekuláris biológia, Weinmann Laboratório, Porto Alegre (RS) – Brazília
IIIAdjunktus, Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazília

levelezési cím

Összefoglaló

Beszámolunk egy Achromobacter xylosoxidans által okozott kötőhártya-gyulladásról egy merev kontaktlencsét viselő, immunkompetens betegnél. A baktériumot a lencsék fertőtlenítéséhez használt oldatból, valamint kötőhártya-kaparékból izolálták. Az A. xylosoxidans-t immunszupprimált betegek opportunista fertőzéseiben írták le, de összetéveszthető más gram-negatív bacilusokkal, különösen a Pseudomonas aeruginosa-val, amelyeket immunkompetens betegek szemfertőzéseiből izoláltak. Az A. xylosoxidans csökkent antimikrobiális érzékenységi profilja miatt fontos, hogy a kötőhártya-gyulladásos képekben azonosítsuk ezt az etiológiai ágenst.

Descriptors: Achromobacter xylosoxidans/izolálás & tisztítás; Kötőhártya-gyulladás; Kontaktlencsék; Kontaktlencseoldatok; Bakteriális szemfertőzések; Esettanulmányok

ABSZTRAKT

Egy immunkompetens beteg Achromobacter xylosoxidans okozta kötőhártya-gyulladásáról számolunk be, amely merev kontaktlencsék használatához társult. A baktériumot a lekapart kötőhártya-tamponból, valamint a lencsetisztító folyadékból izoláltuk. Az A. xylosoxidans opportunista kórokozó, különösen az immunhiányos betegeknél; az immunkompetens betegektől származó szemfertőzések izolátumaiban azonban más gram-negatív organizmusokkal, különösen a Pseudomonas aeruginosa-val keverhető össze. A különböző antimikrobiális szerekkel szembeni fokozott rezisztencia miatt az A. xylosoxidans-t teljes mértékben azonosítani és megkülönböztetni kell a szemfertőzésekből származó más gram-negatív izolátumoktól.

Kulcsszavak: Achromobacter xylosoxidans/izolálás & tisztítás; Kötőhártya-gyulladás; Kontaktlencse; Kontaktlencseoldatok; Szemfertőzések, bakteriális; Esetjelentések

INTRODUÇÃO

A bactéria Achromobacter xylosoxidans é um bacilo gram-negativo, não-fermentador de glicose. Pertence à microbiota humana, especialmente da pele e trato gastrintestinalis(1) e pode causar infecçőes oportunistas. Az ezzel a mikroorganizmussal kapcsolatos legtöbb klinikai jelentés immunszupprimált betegek nozokomiális fertőzéseit írja le, és folyadék- és infúziószennyezéssel kapcsolatos.

Az A. xylosoxidansnak tulajdonított fertőzések között az immunszupprimált betegek keratoconjunctivitisétől a bakteriémia eseteiig terjednek. Ritkán előfordulnak leírások szaruhártya-fekélyről lágy kontaktlencsét viselő betegeknél. A bakteriális keratoconjunctivitis éves előfordulási gyakorisága igen jelentős a lencseviselők körében az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban(2) , azonban e fertőzés kialakulásában összetéveszthető a Pseudomonas aeruginosa és más gram-negatív bacilusokkal. A téves diagnózis fő problémája, hogy ezek a mikroorganizmusok másképp viselkednek az antimikrobiális szerekkel szemben: az Achromobacter rezisztens a hagyományos terápiákkal szemben, nehezen kiirtható, és akár sebészeti beavatkozást (keratoplasztikát) is igényelhet.

ESETISMERTETÉS

Egy 23 éves, immunkompetens, női beteg, aki nyolc éve viselt kontaktlencsét. 2007-ben, négy hónappal a merev kontaktlencsékhez való új fertőtlenítő oldat felbontása után kezdett kellemetlen érzéseket tapasztalni a lencsék viselése közben. Arról számolt be, hogy “homokot érzett a szemében”, és viszketett, amikor viselte a lencsét, és amikor nem viselte. Két nap múlva fényérzékenység és enyhe szemvörösség is jelentkezett nála, szekréció hiányában. Később bőségesen könnyezni kezdett, és arra panaszkodott, hogy a fájdalom miatt nehezen nyitja ki a szemét.

A szemészorvossal való konzultáció során a kontaktlencsében fehérje felhalmozódást diagnosztizáltak, és javasolták a kontaktlencse használatának abbahagyását. A szemkárosodás klinikai képe azonban használatuk nélkül is fennmaradt. A páciens új eldobható kontaktlencsét vásárolt, azonban egy hét használat után továbbra is szemfájdalom, erős könnyezés, majd pillanatnyi látásvesztés jelentkezett. Az új lencséket éjszakára ugyanabban a korábban használt tisztítóoldatban tartották. A szemészorvosnál tett visszatérő látogatás során olopatadin-hidroklorid 0,2%-os szemcseppet (naponta egyszer) és fluormetolon-acetát 0,1%-os szemcseppet (naponta négyszer) írtak fel a kontaktlencsékkel együtt történő használatra. A gyógyszerek alkalmazása után öt nappal a szemfájdalom, a viszkető érzés és a pillanatnyi látásvesztés nem szűnt meg, azonban biomikroszkóposan a papillák száma csökkent.

A fertőzés eredetének meghatározása érdekében a lencsemosó készítményt tartalmazó fiolát és a kötőhártya kaparékot mikrobiológiai vizsgálatra továbbították. Mindkettőt vér-, csokoládé- és MacConkey-agarra vetettük, és 35 °C-on 24 órán át inkubáltuk. Mindkét minta növekedése a MacConkey-agarban ritka, a többi táptalajon viszont bőséges volt (1. ábra és 2. ábra). Az azonosításhoz hagyományos teszteket használtak, mint például: gram-festés (gram-negatív bacilus), oxidáz teszt (pozitív) és egyéb biokémiai tesztek. A kezdeti azonosítás eredményei nem voltak meggyőzőek, ezért az izolátumot molekuláris azonosításra küldték a 16S rRNS gén felerősítésével és szekvenálásával. Az eredmény Achromobacter xylosoxidansra utalt. Bár erre a baktériumra nincs szabványosított antimikrobiális érzékenységi vizsgálat (CLSI, 2007)(3) , antibiogramot készítettünk néhány, nem erjesztő mikroorganizmusokon tesztelt korong segítségével. Ebben a baktérium csak a ceftazidimre és az imipenemre bizonyult érzékenynek, az amikacinra, cefotaximra, gentamicinre, norfloxacinra rezisztensnek.

A beteg az előírt kezelés során jelentkező kellemetlenség, fájdalom és látászavar miatt egy másik szakembert keresett fel, akinek bemutatta a kötőhártya kaparék tenyésztés és a lencse fertőtlenítő oldat eredményét. A második szemész bakteriális kötőhártya-gyulladást diagnosztizált. A baktériumok azonosítása, az antibiogram eredményei és annak ismeretében, hogy a 0,1%-os fluormetolon-acetát alkalmazása elfedheti vagy súlyosbíthatja a mikroorganizmusok által okozott betegségeket, a betegnek moxifloxacin-hidroklorid 0,5%-os szemcseppet írtak fel, az új kinolonok egyikét, 14 napon át naponta négyszer. A kezelés során a fényérzékenység, az égés és a bőrpír megszűnt, de a “homok a szemben” érzése továbbra is fennállt. A szemész figyelmeztette a beteget, hogy keresse fel őt, ha a többi tünet visszatér, és használjon manipulált szemcseppet a megfelelő antimikrobiális szerrel.

DISZKURZUS

A bakteriális keratoconjunctivitis éves előfordulása jelentős a lágy kontaktlencsét viselők körében. 10 000 napi lencseviselő közül 3,5-nél, 10 000 hosszú távú lencseviselő közül 20-nál fordul elő(2).

A. xylosoxidans a keratitis egy (ritka) potenciális oka, amely nem reagál jól az antimikrobiális szerekre. Az ezzel a mikroorganizmussal kapcsolatos legtöbb klinikai jelentés immunszupprimált betegek nosokomiális fertőzéseit írja le, amelyek az intravénás nyomásátalakítók, kontrasztanyagoldatok, ioncserélt víz, klórhexidinoldat, fertőtlenítőszerek, dialízisfolyadékok, sóoldatok és mechanikus lélegeztetőgépek szennyeződéséből erednek (Shie és munkatársai 2005-ben áttekintették)(4).

Az A. xylosoxidansszal kapcsolatos fertőzések között leírtak bakteriémia, meningitis, pneumonia, empyema, tüdőtályog, peritonitis, húgyúti fertőzés, endocarditis, szeptikus arthritis, osteomyelitis, krónikus otitis, endophthalmitis, bőr/csont/ízület fertőzés és keratoconjunctivitis immunhiányos betegekben (Shie et al. 2005)(4). Ritkán előfordulnak továbbá e baktérium által okozott szaruhártya-fekélyek is lágy kontaktlencsét viselő betegeknél(5).

Achromobacter kapcsolódik ehhez a fertőzéshez, de széles körben összekeverik a Pseudomonas aeruginosa baktériummal, amely a kontaktlencse-termékek szennyeződésével gyakran összefüggésbe hozható(6). Az e mikroorganizmusok közötti fontos különbség az antimikrobiális szerekkel szembeni viselkedésükre vonatkozik. Az Achromobacter általában érzékeny a karbenicillinre, a harmadik generációs cefalosporinokra, az imipenemre és a szulfametoxazol-trimetoprimre(7) , és rezisztens az aminoglikozidokra, az első és második generációs cefalosporinokra, a klóramfenikolra és a fluorokinolonokra(5). Újabb vizsgálatok azt mutatják, hogy a baktérium nem reagál megfelelően a piperacillinnel vagy ceftazidimmel (harmadik generációs cefalosporin) végzett hagyományos antibiotikus kezelésre, és nehezen kiirtható, ami sebészeti beavatkozást (keratoplasztikát) tesz szükségessé(8).

A leírt esetben a kezdeti diagnózisban hiba történt, és ennek következtében a kezelés nem volt megfelelő, ami a beteg klinikai állapotának romlását, valamint a szempanaszok intenzitásának és számának növekedését eredményezte.

A második szemészorvos szerint a betegnél a lencsetisztító oldatból izolált baktérium okozta kötőhártya-gyulladást. Bár az A. xylosoxidans antibiogramja számos antimikrobás szerrel, köztük a norfloxacinnal (fluorokinolon) szembeni rezisztenciaprofilt mutatott, a moxifloxacin-hidrokloriddal (negyedik generációs kinolon) végzett terápiás magatartás jó hatást mutatott a baktériumra. Ez valószínűleg a jobb hatásspektrumának tudható be a norfloxacinhoz képest. A moxifloxacin egy széles spektrumú és baktériumölő hatású fluorokinolon antibakteriális szer, amely in vitro a gram-pozitív és gram-negatív mikroorganizmusok, anaerobok, savrezisztens és atipikus baktériumok, például Mycoplasma spp., Chlamydia spp. és Legionella sp(9) széles körével szemben mutat in vitro aktivitást. Másrészt a norfloxacin inkább a genito-urinális traktus fertőzéseiben javallt, és szűkebb hatásspektrumot mutat(10).

A CLSI (2007)(3) szerint nincs szabványosított érzékenységi vizsgálat a nem glükózfermentáló gram-negatív baktériumok moxifloxacinnal szembeni érzékenységére. Csak a kinolonokat, például a ciprofloxacint és a levofloxacint kell vizsgálni. A szemészorvos szerint a moxifloxacint azért választották, mert ez a leghatásosabb antimikrobiális szemcsepp a brazil piacon. Fontos azonban kiemelni, hogy az antimikrobiális terápiát mindig az antibiogram eredménye alapján kell irányítani a baktériumok kiirtásának biztosítása érdekében.

A fent említett kinolon kezelés befejezését követő újabb orvosi vizsgálat során a beteg egyetlen panasza a “homok a szemében” diszkrét érzése volt. Ezt a tünetet allergiás folyamatnak tekintették, és hét napon át 0,05%-os epinasztin-hidrokloriddal kezelték, ami klinikai gyógyulással végződött.

A fentiek alapján a beteg helyes kezelése szempontjából ismét megerősítést nyer, hogy a szemfertőzésért felelős etiológiai ágens – legyen az opportunista vagy nem opportunista – ismerete mennyire fontos. Ha a kezelést az érintett mikroorganizmus, valamint az antimikrobiális szerekkel szembeni érzékenységének ismerete nélkül végzik, valószínűleg nem fog bekövetkezni a fertőző folyamat felszámolása. Következésképpen figyelembe kell venni a kedvezőtlen fejlődést, amely invazívabb beavatkozáshoz, például szemsebészeti beavatkozáshoz (keratoplasztika) vezethet.

Hivatkozások

1. Wiatr M, Morawska A, Skladzien J, Kedzierska J. . Otolaryngol Pol. 2005;59(2):277-80. Lengyel.

2. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, Kijlstra A. A kontaktlencsékkel összefüggő mikrobiális keratitis előfordulása és a kapcsolódó morbiditás. Lancet. 1999;354(9174):181-5. Comment in: Lancet. 1999; 354(9174):174-5. Lancet. 2000;355(9198):143-4.

3. Klinikai és Laboratóriumi Szabványügyi Intézet. 2007. M100-S17. Az antimikrobiális érzékenység vizsgálatára vonatkozó teljesítményszabványok; 16. információs kiegészítés. Klinikai és Laboratóriumi Szabványügyi Intézet, Wayne, Pennsylvania.2007.

4. Shie SS, Huang CT, Leu HS. Az Achromobacter xylosoxidans baktériumok jellemzői Észak-Tajvanban. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38(4):277-82.

5. Fiscella R, Noth J. Achromobacter xylosoxidans szaruhártya-fekély egy terápiás lágy kontaktlencsét viselőnél. Cornea. 1989;8(4):267-9.

6. Cohen EJ, Laibson PR, Arentsen JJ, Clemons CS. Kozmetikai kiterjesztett viselésű lágy kontaktlencsékkel kapcsolatos szaruhártya-fekélyek. Ophthalmology. 1987;94(2):109-14.

7. Lin A, Driebe WT Jr, Polack P. Alcaligenes xylosoxidans keratitis penetráló keratoplasztika után egy merev gázáteresztő lencsét viselőnél. CLAO J. 1998; 24(4):239-41.

8. Huang ZL, Chen YF, Chang SW, Lin KK, Hsiao CH. Visszatérő Alcaligenes xylosoxidans keratitis. Cornea. 2005;24(4):489-90.

9. Patrocínio JA, Garroté FIG, Patrocínio LG. Avaliação da eficácia e segurança do moxifloxacino por 7 dias no tratamento da rinossinusite aguda. Arqu Int Otorrinolaringol . 2001;5(1). . Disponível em: http://www.arquivosdeorl.org.br/ conteudo/acervo_port.asp?id=145> .

.

10. PDAMED. Guia Digital de Medicamentos Genéricos 2006. Norfloxacino. Elérhető a következő címen: <http://www.pdamed.com.br/ genericos/pdamed_0001_0258_00600.php> .

Levelezési cím:
Simone Ulrich Picoli
Feevale University Center Biomedicine Laboratory – RS 239, no. 2.755
Novo Hamburgo (RS)
CEP 93352-000
E-mail: [email protected]

Közlésre átvéve 2007.10.16-án A legutolsó változat 2008.08.16-án érkezett Elismerés 2008.08.20-án

.

Leave a Reply

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.