Mielenterveys

Ron Manley, PhD, RPsych

Printed from ”CBT” issue of Visions Journal, 2009, 6 (1), s. 18

Betty’s* challenge

Bettylla oli diagnosoitu bulimia nervosa (BN). Hän oli masentunut ja kauhuissaan lihomisesta. Eräänä päivänä hän ei tullut sovittuun terapiaistuntoonsa.

Kun soitin seuratakseni asiaa, Betty selitti, ettei voinut tulla, koska tiesi, että muut ihmiset bussissa ajattelisivat, kuinka ”lihava” hän oli.

Otimme asian puheeksi seuraavalla istunnollamme, jolloin Betty sai kyydin äitinsä kanssa. Istunnon aikana keskustelimme kehonkuvan vääristymistä. Tämä tarkoittaa sitä, että henkilö todella näkee ja/tai kokee kehonsa suuremmaksi kuin se todellisuudessa on. Toisin sanoen hänen käsityksensä omasta koostaan on vääristynyt.
Pystyin varovasti kyseenalaistamaan sen, kuinka realistisia hänen ajatuksensa bussimatkasta olivat. Samalla minun oli olennaista hyväksyä, että hänen uskomuksensa ja huolensa ovat hänelle hyvin todellisia.

Kysyin Bettylta, kuinka todennäköistä oli, että joku todella huomaisi hänet negatiivisessa mielessä. Hän pystyi näkemään, kuinka epätodennäköistä oli, että joku bussissa ajattelisi hänestä tai hänen ulkonäöstään huonosti. Betty pystyi myös arvioimaan, että bussissa matkustavat ihmiset olivat yleisesti ottaen enemmän huolissaan omista ajatuksistaan ja päivän tehtävistään kuin huolissaan hänen ulkonäöstään.

Vaikka tämä saattaa kuulostaa maalaisjärjen mukaiselta lähestymistavalta tässä tilanteessa, se on esimerkki kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta eli CBT:stä. ”Kognitiivinen” viittaa ajatuksiin. ”Behavioraalinen” viittaa siihen, että henkilö todella tekee reaalimaailman asioita, jotka osoittavat, että hänen ajatuksensa ovat epäterveellisiä eivätkä viime kädessä heijasta todellisuutta.

CBT-malli

CBT:n näkemys on, että ihmisten tunnetilat ovat seurausta siitä, miten he ajattelevat tai tulkitsevat erilaisia tilanteita, eivätkä välttämättä väistämätön seuraus tietystä tilanteesta.

Katsotaanpa esimerkkiä, jossa Betty nousee bussiin. Koska hän on selvästi huolissaan painostaan ja muodostaan, ei ole epätavallista, että hän olettaisi muiden olevan samalla tavalla huolissaan painostaan. Hän saattaa nousta bussiin ja huomata toisen matkustajan katsovan häntä. Hän saattaa aluksi päätellä: ”Tuo henkilö on samaa mieltä siitä, että olen lihava eikä minun pitäisi olla julkisilla paikoilla”. Tämä ajatus vahvistaisi hänen uskomustaan siitä, että hän on ”lihava” ja että hänen on laihdutettava, ja saisi hänet tuntemaan olonsa hyvin huonoksi itsestään.

Vaihtoehtoisesti henkilö voisi kuitenkin samassa tilanteessa päätellä, että häntä katsova matkustaja ihailee hänen vaatteitaan tai ulkonäköään. Jos Betty ajattelisi näin, hän ei tuntisi oloaan lainkaan huonoksi.
Tässä on siis kaksi identtistä tilannetta, jotka johtivat siihen, että kumpikin henkilö tunsi itsensä myöhemmin hyvin erilaiseksi. Kumpikin näistä henkilöistä on yrittänyt ymmärtää, selittää ja tulkita, miksi bussissa ollut henkilö katsoi heitä. Mutta kumpikin ajatteli tilanteesta hyvin eri tavalla.

Tämmöisiä ajatuksia kutsutaan ”automaattisiksi ajatuksiksi”. Ne ovat automaattisia, koska ne tapahtuvat hyvin nopeasti. Joskus ne ovat hyödyllisiä ja antavat meille mahdollisuuden arvioida tilannetta nopeasti, mutta toisinaan ne ovat hyvin negatiivisia ja epärealistisia.

Jos ajatukset ovat yleensä hyvin itsekriittisiä, ei ole vaikea ymmärtää, miten joku voi tuntea itsensä masentuneeksi ajatusten seurauksena. Jos ajatukset ovat yleensä uhkaavia ja liittyvät tulevaisuuteen, voimme ymmärtää, miten joku voi tuntea itsensä hyvin ahdistuneeksi. Syömishäiriössä ajatuksiin liittyy usein samalla tavalla masennusta ja ahdistusta, mutta niihin sisältyy myös ajatuksia, jotka liittyvät henkilön tunteisiin omasta muodosta ja painosta.

Mitä näyttöä on CBT:stä syömishäiriöiden hoidossa?

CBT:tä on tutkittu syömishäiriöiden hoidossa enemmän kuin mitään muuta psykoterapiaa. Tämä pätee erityisesti bulimia nervosan (BN) hoidossa.1

Siten voimme varmuudella sanoa, että CBT on ensisijainen hoitomuoto BN:tä sairastavien aikuisten hoidossa.2 CBT:n teho anoreksiaa (anorexia nervosa) sairastavien hoidossa ei ole yhtä selvä. On myös epäselvää, onko CBT:llä samanlaista menestystä BN:stä kärsivien nuorten kohdalla, koska tältä alueelta puuttuu tutkimuksia ja tieteellistä tietoa. Kokemukseni mukaan ei kuitenkaan ole juurikaan syytä epäillä, että CBT on yhtä tehokas, jos sitä muokataan tälle nuoremmalle ikäryhmälle sopivaksi.

Samanaikaisesti on tärkeää muistaa, että CBT ei ole parannuskeino jokaiselle BN:stä kärsivälle potilaalle, ja lisätutkimuksia sen tehokkuuden lisäämiseksi hoitona tarvitaan.

Traditionaalinen CBT bulimian hoidossa käytännössä

Traditionaalista CBT:tä on jo pitkään sovellettu bulimia nervosaan, ja siihen viitataankin usein nimellä CBT-BN. Aluksi tavoitteena on keskeyttää oireet, kuten ahmiminen ja puhdistautuminen.3 Myöhemmin päätehtävänä on auttaa potilasta kyseenalaistamaan ja kyseenalaistamaan ajatukset ja uskomukset, jotka ylläpitävät syömishäiriötä.

CBT-istuntoja on tavallisesti rajallinen määrä (19 istuntoa 18 viikon aikana)3 , ja kotitehtäviä annetaan tyypillisesti kunkin istunnon lopussa. Kotitehtävät ovat yleensä yhdistelmä itsetarkkailua ja käyttäytymiseen liittyviä ”kokeiluja”, jotka on tehtävä terapiaistuntojen välillä.

Itsetarkkailussa potilasta pyydetään pitämään päiväkirjaa tai päiväkirjaa tilanteista, ajatuksista ja niistä johtuvista tunteista. Suunnittelin Bettyn kanssa lomakkeen, jota hän voisi käyttää negatiivisten ajatustensa ja tunteidensa kirjaamiseen, siihen, miten ne liittyvät tiettyihin tilanteisiin ja siihen, rajoittaako, ahmiiko ja/tai puhdistautuuko hän niiden seurauksena.

Tämän päiväkirjan pitämisen tarkoituksena on lisätä tietoisuutta siitä, että syömishäiriökäyttäytyminen tapahtuu ajattelun ja tunteiden yhteydessä. Potilas tulee paljon tietoisemmaksi ajattelustaan, mikä auttaa ottamaan syömishäiriökäyttäytymisen pois ”automaattiohjauksesta”.

Self-monitoring on otettava käyttöön asteittain. Pelkästään ”ajatuksen” ja ”tunteen” erottamisen opettelu voi olla hyvin vaikeaa. Joillekin syömishäiriöisille ihmisille tiettyjen tunteiden – esimerkiksi loukkaantumisen ja vihan erottaminen toisistaan – erottamisen oppiminen on tärkeä ja ratkaiseva askel. Voi olla tarpeen aloittaa opettelemalla eri tunnetilojen nimet. Sen jälkeen henkilö voi taiteilijan tavoin kehittää monipuolisemman paletin tunteidensa ilmaisemiseen ja kuvaamiseen. Pettymys, turhautuminen, tylsyys, yksinäisyys ja monet muut tunteet voidaan tunnistaa.

Toinen tavoite on auttaa potilaita oppimaan luokittelemaan kognitiiviset vääristymät eri luokkiin. Näihin luokkiin kuuluvat ”kaikki tai ei mitään” -ajattelu, ”ajatusten lukeminen”, ”emotionaalinen päättely”, ”henkilökohtaistaminen” ja niin edelleen.** Esimerkki ”kaikki tai ei mitään” -ajattelusta (joka tunnetaan myös ”mustavalkoisena” -ajatteluna) on se, että potilas näkee itsensä vain hyvin laihana tai lihavana – väliltä ei ole mitään vaihtoehtoja. Kyky luokitella ajatusvääristymiä auttaa potilaita ymmärtämään, että heidän ajatuksensa ovat epärealistisia.

Potilaan on erittäin hyödyllistä oppia strategioita automaattisten negatiivisten ajatusten haastamiseen. Autamme potilasta esimerkiksi kysymään: ”Mikä on todiste?” kehonkuvan vääristymiseen liittyvien negatiivisten ajatusten kohdalla. Tämä voi voimaannuttaa potilasta työskentelemään sen eteen, että näiden ajatusten voima vähenee.

Nämä ajatukset eivät yksinkertaisesti häviä ensimmäisen haasteen jälkeen, vaan ne on haastettava toistuvasti. Potilaat alkavat myös tulla tietoisiksi ajatuksiinsa liittyvistä toistuvista teemoista. Tunne siitä, etteivät he ansaitse saada apua, on esimerkki tällaisesta teemasta.4

Automaattisia ajatuksia syvemmällä tasolla ovat skeemat, jotka ovat pysyvämpiä uskomuksia. Ne auttavat määrittämään henkilön kokemusta maailmassa olemisesta. Esimerkkinä voidaan mainita uskomus, jonka mukaan ”Kukaan ei pitäisi minusta, jos he todella tutustuisivat minuun. ”5 Ja taas potilas voi kyseenalaistaa, mitä todisteita hänen uskomuksilleen on olemassa.

Paras tapa kumota negatiivisten ajatusten ja uskomusten näennäinen totuus on todellisen maailman kokeet. Potilasta pyydetään keräämään ”dataa” sekä uskomuksen puolesta että sitä vastaan. Esimerkiksi Bettyä rohkaistaan ottamaan asteittaisia riskejä syömiskäyttäytymisensä normalisoimiseksi, jotta voidaan testata syömishäiriöstä johtuvaa ajatusta, jonka mukaan hän lihoo hallitsemattomasti.

Joskus käytän ”oikeussalin ja asianajajan” analogiaa. Negatiivisilla automaattisilla ajatuksilla on taipumus olla vainoavaa laatua. Teen selväksi, että syömishäiriö on kuin syyttäjä oikeudessa. Potilaat ovat tietoisia siitä, että jutut hylätään oikeudessa, kun syyttäjän esittämiä näennäisiä ”todisteita” pidetään epäolennaisina. CBT auttaa potilaita oppimaan kyseenalaistamaan syömishäiriön esiin tuomat ”todisteet”.

Ajan myötä Betty oppii kyseenalaistamaan syömishäiriöiset ajatuksensa ja uskomuksensa itse. Ja hän pystyy ottamaan yhä enemmän vastuuta mielialastaan. Tämä auttaa palauttamaan hallinnan tunteen, valinnanvapauden tunteen ja itsetuntonsa.

CBT-E ja muut CBT:n haarat ovat lupaavia

Vahvistettu CBT eli CBT-E on tämän terapian suhteellisen uusi muoto. Viisivuotisen tutkimuksen mukaan CBT-E on ”tehokkaampi” kuin CBT-BN.6 CBT-E:ssä perinteistä bulimia nervosa -hoidon CBT-mallia on laajennettu kaikkien syömishäiriöiden hoitoon. Siihen on lisätty moduuleja, jotka kohdistuvat perfektionismiin, itsetunto-ongelmiin ja ihmissuhdehaasteisiin. Siitä on myös versio alle 18-vuotiaille potilaille.

On muitakin hyviä uutisia. Klassisesta CBT:stä on monia muitakin haaroja, jotka ovat lupaavia syömishäiriöpotilaiden auttamisessa. Näihin kuuluvat dialektinen käyttäytymisterapia,7 hyväksymis- ja sitoutumisterapia8 ja ne lähestymistavat, jotka on johdettu kehittyvästä mindfulness-kirjallisuudesta.8-9

*seudonyymi

Tietoa kirjoittajasta

Ron on psykologi, joka työskentelee BC:n lastensairaalassa toimivassa maakunnallisessa lasten ja nuorten syömishäiriöihin erikoistuneessa ohjelmassa. Hän on työskennellyt syömishäiriöiden parissa yli 25 vuotta.

Ron kiittää kollegaansa tohtori Karina O’Brienia hyödyllisistä kommenteista tämän artikkelin aiempaan luonnokseen.

Jätä vastaus

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.