Salud mental

Ron Manley, PhD, RPsych

Reproducido del número «CBT» de Visions Journal, 2009, 6 (1), p. 18

El reto de Betty*

Betty había sido diagnosticada de bulimia nerviosa (BN). Estaba deprimida y aterrorizada por ganar peso. Un día no asistió a la sesión de terapia que tenía programada.

Cuando la llamé para hacer un seguimiento, Betty me explicó que no podía venir porque sabía que otras personas en el autobús estarían pensando en lo «gorda» que estaba.

Tomamos este tema en nuestra siguiente sesión, cuando Betty pudo ir con su madre. A lo largo de la sesión, hablamos de la distorsión de la imagen corporal. Esto ocurre cuando una persona ve y/o siente que su cuerpo es más grande de lo que realmente es. Es decir, la percepción de su tamaño está distorsionada.
Pude cuestionar con delicadeza el grado de realismo de sus pensamientos acerca de tomar el autobús. Al mismo tiempo, fue esencial para mí aceptar que sus creencias y preocupaciones son muy reales para ella.

Le pregunté a Betty qué probabilidad había de que alguien se fijara realmente en ella en un sentido negativo. Fue capaz de ver lo improbable que era que alguien en el autobús pensara mal de ella o de su aspecto. Betty también fue capaz de apreciar que la gente que viajaba en el autobús estaba en general más preocupada por sus propios pensamientos y tareas del día que por su aspecto.

Aunque esto pueda parecer un enfoque de sentido común en esta situación, es un ejemplo de terapia cognitivo-conductual, o TCC. Lo «cognitivo» se refiere a los pensamientos. Lo «conductual» se refiere a que la persona realmente hace cosas en el mundo real que demuestran que sus pensamientos no son saludables y, en última instancia, no reflejan la realidad.

El modelo de la TCC

El punto de vista de la TCC es que los estados emocionales de las personas son el resultado de cómo piensan o interpretan las diferentes situaciones y no necesariamente un resultado inevitable de la situación particular.

Veamos el ejemplo de Betty subiendo al autobús. Debido a su marcada preocupación por su peso y su forma, no es raro que suponga que los demás estén igualmente preocupados por su peso. Puede que suba al autobús y se dé cuenta de que otro pasajero la mira. Su tendencia inicial podría ser concluir: «Esa persona está de acuerdo en que estoy gorda y no debería salir en público». Este pensamiento reforzaría su creencia de que está «gorda» y necesita perder peso, y la llevaría a sentirse muy mal consigo misma.

Sin embargo, en la misma situación, una persona podría concluir alternativamente que el pasajero que la mira está admirando su ropa o su aspecto. Si Betty pensara así, no se sentiría mal en absoluto.
Así que tenemos dos situaciones idénticas que dieron lugar a que cada persona se sintiera después de forma muy diferente. Cada una de estas personas ha intentado comprender, explicar e interpretar por qué la persona del autobús les miraba. Pero cada uno pensó de forma muy diferente sobre la situación.

Este tipo de pensamientos se llaman «pensamientos automáticos». Son automáticos porque se producen muy rápidamente. A veces son útiles y nos permiten evaluar una situación rápidamente, pero otras veces son muy negativos y poco realistas.

Si los pensamientos tienden a ser muy autocríticos, no es difícil entender que alguien pueda sentirse deprimido como resultado de los pensamientos. Si los pensamientos tienden a ser amenazantes y se refieren al futuro, podemos entender que alguien pueda sentirse muy ansioso. En el caso de un trastorno alimentario, los pensamientos suelen ser igualmente depresivos y ansiosos, pero incluyen pensamientos relacionados con los sentimientos de la persona sobre su forma y su peso.

¿Cuál es la evidencia de la TCC en el tratamiento de los trastornos alimentarios?

La TCC se ha investigado más que cualquier otra psicoterapia en el tratamiento de los trastornos alimentarios. Esto es particularmente cierto en el tratamiento de la bulimia nerviosa (BN).1

Como resultado, podemos decir con certeza que la TCC es el tratamiento de elección para adultos con BN.2 La eficacia de la TCC en el tratamiento de personas con anorexia nerviosa es menos clara. Tampoco está claro si la TCC tiene el mismo éxito con los jóvenes que sufren de BN, ya que hay una falta de investigación y datos científicos en esta área. Sin embargo, según mi experiencia, hay pocas razones para dudar de que la TCC es igualmente eficaz si se modifica para adaptarla a este grupo de edad más joven.

Al mismo tiempo, es importante recordar que la TCC no es una cura para todos los pacientes con BN, y es necesario seguir investigando para aumentar su eficacia como tratamiento.

La TCC tradicional para la bulimia en la práctica

La TCC tradicional se ha aplicado durante mucho tiempo a la bulimia nerviosa y a menudo se denomina TCC-BN. Los objetivos iniciales son interrumpir los síntomas, como los atracones y las purgas.3 Posteriormente, la tarea principal es ayudar al paciente a cuestionar y desafiar los pensamientos y creencias que mantienen el trastorno alimentario.

Suele haber un número limitado de sesiones de TCC (19 en 18 semanas),3 y se suelen asignar tareas para casa al final de cada sesión. Los deberes suelen ser una combinación de autocontrol y «experimentos» conductuales que se llevan a cabo entre las sesiones de terapia.

El autocontrol consiste en pedir al paciente que lleve un registro o diario de situaciones, pensamientos y sentimientos resultantes. Con Betty, diseñé un formulario que podía utilizar para registrar sus pensamientos y sentimientos negativos, cómo se relacionaban con situaciones particulares y si se restringía, comía y/o se purgaba como resultado.

Este diario pretende aumentar la conciencia de que las conductas de desorden alimentario tienen lugar en un contexto de pensamientos y sentimientos. El paciente se vuelve mucho más consciente de su pensamiento, lo que ayuda a sacar las conductas de trastorno alimentario del «piloto automático».

La autovigilancia debe introducirse gradualmente. Aprender a distinguir entre un «pensamiento» y un «sentimiento» puede ser muy difícil. Para algunas personas con trastornos alimentarios, aprender a diferenciar entre ciertos sentimientos -distinguir entre el dolor y la ira, por ejemplo- es un paso importante y crucial. Es posible que haya que empezar por aprender los nombres de los distintos estados de ánimo. La persona puede entonces desarrollar, como lo haría un artista, una paleta más variada para expresar y describir sus sentimientos. Se pueden identificar la decepción, la frustración, el aburrimiento, la soledad y otros.

Otro objetivo es ayudar a los pacientes a aprender a clasificar sus distorsiones cognitivas en diferentes categorías. Estas categorías incluyen el pensamiento de «todo o nada», la «lectura de la mente», el «razonamiento emocional», la «personalización», etc.** Un ejemplo de pensamiento de todo o nada (también conocido como pensamiento «blanco o negro») es que el paciente se vea a sí mismo sólo como muy delgado o gordo; no existen los intermedios. Ser capaz de clasificar las distorsiones del pensamiento ayuda a los pacientes a apreciar que sus pensamientos son irreales.

Es muy útil que el paciente aprenda estrategias para desafiar los pensamientos negativos automáticos. Por ejemplo, ayudamos al paciente a preguntarse «¿Cuál es la evidencia?» para los pensamientos negativos relacionados con la distorsión de la imagen corporal. Esto puede capacitar al paciente para trabajar en la disminución del poder que tienen estos pensamientos.

Estos pensamientos no desaparecen simplemente al primer desafío; deben ser desafiados repetidamente. Los pacientes también empiezan a ser conscientes de los temas recurrentes relacionados con sus pensamientos. Sentir que no merecen recibir ayuda es un ejemplo de estos temas.4

En un nivel más profundo que los pensamientos automáticos se encuentran los esquemas, que son creencias más duraderas. Estos ayudan a determinar la experiencia de la persona de estar en el mundo. Un ejemplo sería la creencia de que «no le caería bien a nadie si me conociera de verdad».5 Y, de nuevo, el paciente puede preguntarse qué pruebas hay para sus creencias.

La mejor manera de refutar la aparente verdad de los pensamientos y creencias negativos es mediante experimentos en el mundo real. Se pide al paciente que recoja «datos» tanto a favor como en contra de la creencia. Por ejemplo, se animará a Betty a correr riesgos graduados con la normalización de su conducta alimentaria, para probar el pensamiento de trastorno alimentario de que ganará peso de forma descontrolada.

A veces utilizo una analogía de «tribunal y abogado». Los pensamientos automáticos negativos tienden a tener una cualidad persecutoria. Aclaro que el trastorno alimentario es como un fiscal en el tribunal. Los pacientes son conscientes de que los casos se desestiman cuando las aparentes «pruebas» que presenta el fiscal se consideran insustanciales. La TCC ayuda a los pacientes a aprender a cuestionar las «pruebas» que aporta el trastorno alimentario.

Con el tiempo, Betty aprenderá a desafiar sus pensamientos y creencias de trastorno alimentario por sí misma. Y será capaz de hacerse cargo cada vez más de su estado de ánimo. Esto la ayudará a recuperar la sensación de control, el sentido de elección y su autoestima.

La TCC-E y otras ramificaciones de la TCC se muestran prometedoras

La TCC mejorada, o TCC-E, es una forma relativamente nueva de esta terapia. Un estudio de cinco años sugiere que la TCC-E es «más potente» que la TCC-BN.6 En la TCC-E, el modelo tradicional de TCC para el tratamiento de la bulimia nerviosa se ha ampliado para tratar todos los trastornos alimentarios. Se han añadido módulos que abordan el perfeccionismo, los problemas de autoestima y los problemas de relación. También existe una versión para pacientes menores de 18 años.

Hay más buenas noticias. Existen muchas otras derivaciones de la TCC clásica que resultan prometedoras para ayudar a los pacientes con trastornos alimentarios. Entre ellas se encuentran la terapia dialéctica conductual,7 la terapia de aceptación y compromiso8 y los enfoques derivados de la literatura emergente sobre mindfulness.8-9

*pseudónimo

Acerca del autor

Ron es psicólogo del Programa Provincial Especializado en Trastornos Alimentarios para Niños y Adolescentes del Hospital Infantil de BC. Ha trabajado en el campo de los trastornos alimentarios durante más de 25 años.

Ron agradece a su colega la Dra. Karina O’Brien sus útiles comentarios sobre un borrador anterior de este artículo.

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