Reacciones liquenoides

por Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
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Su paciente de hoy es una mujer de 34 años que ha pedido cita para determinar la etiología de una mancha eritematosa en su mucosa bucal derecha. Se dio cuenta de esta zona roja indolora y no ulcerosa hace aproximadamente un año, pero decidió esperar hasta establecer una consulta dental y poder concertar una cita.

Al evaluar la zona, observa que la lesión eritematosa es adyacente a una restauración de amalgama. Al paciente se le colocó la restauración hace unos 14 meses – antes de un traslado de trabajo.

Después de evaluar la restauración y posteriormente sustituir la amalgama por una restauración no metálica, la lesión remitió. Se determinó que la causa se debía a una sensibilidad a los componentes metálicos de la restauración o a una «reacción liquenoide de contacto» (véase la figura 1).

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Reacción liquenoide de contacto. Cortesía de Delong L y Burkhart N W. Patología general y oral para el higienista dental, Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.

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Etiología: Las reacciones liquenoides pueden ser causadas por la sensibilidad a las restauraciones de amalgama, sensibilidad a los metales como a los alambres de ortodoncia, parciales, etc. Pero otros productos también pueden causar una reacción de hipersensibilidad en los individuos. Las coronas y las restauraciones de composite pueden incluso sugerir una reacción liquenoide en pacientes sensibles.

Los medicamentos que se administran para el tratamiento de estados de enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso y la enfermedad de injerto contra huésped, pueden producir lo que se denomina «mucositis liquenoide». Las reacciones liquenoides inducidas por fármacos son la causa más común de lesiones liquenoides.

Los productos dentales también pueden causar reacciones liquenoides. Las personas pueden ser sensibles a los agentes de control del sarro de la pasta de dientes, a los alimentos que contienen canela, a los aditivos (véase «Alergia a la pasta de dientes», RDH, junio de 2007), a los conservantes y a los agentes aromatizantes como el bálsamo del Perú (Torgerson, 2007), y a la menta verde, la gaulteria, la menta piperita, etc., que se encuentran en las mentas y los chicles. Dado que los productos dentales suelen entrar en contacto con todas las zonas de la boca, las lesiones que se producen suelen aparecer en toda la boca, a diferencia de la lesión de contacto del caso de estudio.

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Esta diapositiva es de un paciente que está tomando Naprosyn. Cortesía del Dr. Terry Rees.

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En el caso presentado, la zona enrojecida está en contacto con la restauración de amalgama. La reacción tisular puede estar alrededor del tejido adyacente o posiblemente en el margen gingival si la restauración se extiende al tejido gingival.

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El mismo paciente dos semanas después de suspender la medicación Naprosyn Cortesía del Dr. Terry Rees.

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La dispersión por toda la boca también se encuentra en las reacciones liquenoides por el uso de medicamentos como los antiinflamatorios no osteoideos y los antihipertensivos. Las figuras 2 y 3 son de un paciente que estaba tomando Naprosyn. Tras suspender la medicación, el tejido de la figura 3 estaba notablemente menos inflamado. El paciente tomó Tylenol durante el período de dos semanas y posteriormente se le recetó otro AINE.

Patogenia: Los patólogos pueden referirse a «reacciones liquenoides» en los informes de patología y también pueden utilizar los términos «mucositis liquenoide» o «mucositis crónica con características liquenoides.» Esto se debe a que no hay suficientes rasgos distintivos que hagan de la reacción liquenoide un diagnóstico definitivo del verdadero liquen plano. Por lo tanto, el diagnóstico puede ser de liquen plano o de reacción liquenoide dependiendo de lo claramente consistentes que sean las características en una muestra de tejido – o dicho de otro modo, de lo alteradas que estén las características con respecto al liquen plano franco.

A un paciente que está tomando múltiples medicamentos se le puede ofrecer el tratamiento estándar para el liquen plano, que normalmente es un régimen de corticosteroides tópicos. Si el tratamiento no ofrece signos de respuesta, el profesional querrá considerar la posibilidad de una «reacción liquenoide inducida por medicamentos». En ese momento, se puede considerar la posibilidad de un agente agresor o la posibilidad de una reacción inducida por el fármaco. A menudo, la determinación de la posibilidad de una reacción liquenoide cuando el paciente utiliza varios medicamentos es una cuestión de ensayo y error.

Al proporcionar la mayor cantidad de información sobre el paciente y la historia de la lesión al patólogo oral, mayor es la probabilidad de obtener un diagnóstico más definitivo. Las pruebas de parche ayudan al patólogo a llegar a un diagnóstico. Las pruebas de parche realizadas por un dermatólogo pueden determinar la reacción del paciente a ciertos metales, agentes aromatizantes u otros posibles agentes ambientales.

Características extraorales: Las lesiones cutáneas y las reacciones de hipersensibilidad aparecen como lesiones clásicas de liquen plano cutáneo denotadas por placas poligonales de color púrpura que son de naturaleza pruriginosa (véase «Liquen plano», RDH, febrero de 2007).

Características periorales e intraorales: El liquen plano idiopático convencional suele encontrarse de forma bilateral. Las reacciones liquenoides de contacto como la presentada en el caso de estudio se encuentran de forma unilateral debido al contacto directo con los tejidos. Sin embargo, cuando el individuo consume un producto como el que se dispersa por la boca, la superficie del tejido puede verse afectada en su totalidad. Las lesiones pueden ser blancas, rojas o combinadas, al igual que en el liquen plano verdadero.

Características distintivas: El liquen plano puede diferenciarse claramente en los casos en que los patrones son muy sugestivos de las características clásicas del liquen plano, tanto clínica como microscópicamente. Sin embargo, las reacciones liquenoides pueden ser a veces lo suficientemente parecidas en cuanto a sus características como para ser etiquetadas como liquen plano, cuando pueden ser, de hecho, una respuesta alérgica.

Myers et al. 2002 hicieron la observación de que esto podría obstaculizar o impedir la investigación adicional de las lesiones. El clínico puede decidir que no es necesario realizar ninguna otra investigación ya que «es liquen plano», y las lesiones se tratan como tales. Lo contrario puede ocurrir cuando el diagnóstico es vago y no se identifica como verdadero liquen plano, y el clínico puede seguir buscando un diagnóstico más definitivo. Los autores citan un diagnóstico rendido en 20 casos de liquen plano oral que a menudo contiene una terminología en el diagnóstico como «posible» o «probable» más que de naturaleza definitiva.

Características microscópicas: La muestra de tejido asociada al liquen plano presenta una degeneración de las capas de células basales y un aumento de los infiltrados linfocíticos. La capa de células basales suele tener un aspecto bulboso o de «diente de sierra». Se observan células epiteliales degeneradas, o cuerpos de Civatte. Los cuerpos de Civatte, que se observan microscópicamente, son cuerpos ovoides eosinófilos que son queratinocitos apoptóticos (células moribundas) o necróticos (células epiteliales que finalmente se queratinizan) en la membrana basal.

Los informes asociados a las reacciones liquenoides incluyen varios hallazgos como el infiltrado subepitelial que es difuso y se extiende profundamente. Además, se informa del aumento de eosinófilos que también se encuentran en las reacciones de tipo alérgico, paraqueratosis y aumento de células plasmáticas. En la actualidad no existen criterios de diagnóstico definitivos para las reacciones liquenoides, y las muestras de tejido varían.

Diagnóstico diferencial: Los regímenes farmacológicos múltiples y complejos y las combinaciones de medicamentos en un paciente pueden explicar las reacciones de tipo «liquenoide» que se siguen notificando. Constantemente se producen y prescriben nuevos medicamentos, lo que hace muy difícil aislar los medicamentos ofensivos en un individuo que está tomando múltiples medicamentos en un momento dado. Se sabe que las respuestas de tipo alérgico pueden observarse en cualquier momento de la vida y, como se introducen constantemente nuevos medicamentos, los efectos secundarios pueden no conocerse durante algún tiempo. Cada individuo puede reaccionar de forma diferente a todos los medicamentos o combinaciones de estos nuevos productos.

Tratamiento y pronóstico: El tratamiento de las reacciones liquenoides depende del agente causante. A veces, si el problema se debe a una reacción liquenoide asociada a un fármaco, puede bastar con cambiar al paciente a otro medicamento. Esto nunca se sugiere sin consultar al médico del paciente. En algunos casos, el paciente puede no tener la opción de sustituir los medicamentos, por lo que esto a veces no es una solución sencilla.

Proporcionar toda la información posible al patólogo que lee cualquier biopsia es extremadamente importante. Es beneficioso proporcionar una lista de todos los medicamentos, alergias, productos dentales o aromatizantes que el paciente esté utilizando, una buena descripción del historial de salud, enfermedades anteriores y un portaobjetos (digital o incluso una impresión). Si no se dispone de una diapositiva, se agradece una descripción completa de la lesión, incluyendo la localización exacta.

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A menudo nos olvidamos de hacer preguntas específicas al tomar las historias de salud y vincular la información de salud pertinente sobre el paciente. Un buen ejemplo es un estudio de caso presentado en The New England Journal of Medicine en 1996. El caso era el de un hombre de 24 años que consumía aproximadamente entre 200 y 300 ml a la semana de Goldschlager, un aguardiente italiano de canela que contiene diminutas escamas de oro, durante el periodo de un año. El paciente desarrolló lesiones cutáneas muy similares al liquen plano. El oro es uno de los agentes que, cuando se administra como agente terapéutico (véase la lista de medicamentos en la Tabla 1), induce una reacción cutánea liquenoide. Se midieron los niveles de oro en suero y en orina y se confirmó un alto nivel de oro en este paciente. Los niveles medibles se mantuvieron incluso tres meses después de que el paciente dejara de consumir.

Este estudio de caso es interesante porque, aunque podemos preguntar sobre el consumo de alcohol, sería raro que un clínico preguntara sobre el tipo o la marca de alcohol. En este caso concreto, fue muy beneficioso conocer la marca. Los copos de oro de este licor también contenían un agente aromatizante de canela que también podría haber agravado los síntomas. El licor de copos de oro se utiliza habitualmente en Europa, pero parece estar ganando popularidad en los Estados Unidos (véase la figura 4).

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Goldschlager

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Hacer que el paciente lleve un diario de dos semanas de todo lo que come o se lleva a la boca permitirá al clínico buscar patrones. Los agentes ambientales también pueden formar parte del escenario. Estamos constantemente bombardeados con tantos productos químicos, detergentes, fragancias, conservantes y nuevos productos. A menudo es difícil determinar un agente específico. También se sugiere una lista de todos los productos dentales, incluidos los aerosoles bucales.

El paciente podría probar otros productos sin agentes aromatizantes o algunos de los aditivos conocidos que pueden producir problemas en ciertos individuos. Un clínico astuto puede realmente marcar la diferencia en la vida del paciente: escuche a sus pacientes y siga haciendo buenas preguntas.

Para más información sobre las reacciones liquenoides y el liquen plano oral vaya a: http://bcd.tamhsc.edu/outreach/lichen/

McCartan BE & Lamey PJ. Antígeno específico del liquen plano en el liquen plano oral y en las erupciones liquenoides orales por medicamentos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:585-7.

Myers SL, Rhodus NL, Parsons HM, Hodges JS, Kaimal S. A retrospective survey of oral lichenoid lesions: Revisiting the diagnostic process for oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:676-81.

Russell MA, King LE, Boyd AS. Lichen Planus After Consumption of a Gold-Containing Liquor. New England Journal of Medicine. 1996, Feb 29(334)9: 603.

Thornhill MH, Pemberton MN, Simmons RK, Theaker ED. Lesiones de hipersensibilidad por contacto con amalgama y liquen plano oral. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:291-9.

Torgerson RR, Davis MD, Bruce AJ, Farmer SA, Rogers RS 3rd. Alergia de contacto en la enfermedad oral. J Am Acad Dermatol 2007;57:315-21.

Wright J. Diagnosis and management of oral lichenoid reactions. J Calif Denta Assoc. 2007 Jun;35(6);412-6.

Acerca de la autora

Nancy Burkhart, RDH, EdD, es profesora adjunta del Departamento de Periodoncia del Baylor College of Dentistry y del Texas A & M Health Science Center de Dallas. Nancy también es copresentadora del Grupo Internacional de Apoyo al Liquen Planus Oral a través de Baylor (www.bcd.tamhsc.edu/lichen). Es coautora de General and Oral Pathology for the Dental Hygienist, publicado por Lippincott Williams & Wilkins (2007). Nancy presenta seminarios sobre temas de patología oral a nivel nacional. Se puede contactar con ella en [email protected]

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