Lichenoide Reaktionen

von Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
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Ihre heutige Patientin ist eine 34-jährige Frau, die einen Termin vereinbart hat, um die Ätiologie eines erythematösen Flecks auf ihrer rechten Wangenschleimhaut zu bestimmen. Sie bemerkte diese schmerzlose, nicht ulzerierende rote Stelle vor etwa einem Jahr, beschloss aber zu warten, bis sie eine Zahnarztpraxis aufsuchte und einen Termin vereinbaren konnte.

Als Sie die Stelle untersuchen, stellen Sie fest, dass die erythematöse Läsion an eine Amalgamrestauration angrenzt. Der Patient hatte die Restauration vor etwa 14 Monaten eingesetzt bekommen – vor einem Arbeitsplatzwechsel.

Nach der Begutachtung der Restauration und dem späteren Ersatz des Amalgams durch eine nichtmetallische Restauration bildete sich die Läsion zurück. Es wurde festgestellt, dass die Ursache auf eine Empfindlichkeit gegenüber den Metallbestandteilen der Restauration oder eine „Kontakt-Lichenoid-Reaktion“ zurückzuführen war (siehe Abbildung 1).

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Kontakt-Lichenoid-Reaktion. Mit freundlicher Genehmigung von Delong L und Burkhart N W. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist, Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.

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Etiologie: Lichenoide Reaktionen können durch eine Überempfindlichkeit gegenüber Amalgamrestaurationen, Metallüberempfindlichkeit, z. B. gegenüber kieferorthopädischen Drähten, Teilprothesen usw. verursacht werden. Aber auch andere Produkte können bei einzelnen Personen eine Überempfindlichkeitsreaktion hervorrufen. Kronen und Komposit-Restaurationen können bei empfindlichen Patienten sogar eine lichenoide Reaktion hervorrufen.

Mittel wie Medikamente, die zur Behandlung systemischer Erkrankungen wie Lupus erythematodes und Graft-versus-Host-Disease verabreicht werden, können eine so genannte „lichenoide Mukositis“ hervorrufen. Die arzneimittelinduzierten lichenoiden Reaktionen sind die häufigste Ursache für lichenoide Läsionen.

Dentalprodukte können ebenfalls lichenoide Reaktionen verursachen. Menschen können empfindlich auf die Zahnsteinbekämpfungsmittel in Zahnpasta, zimthaltige Lebensmittel, Zusatzstoffe (siehe „Zahnpasta-Allergie“, RDH, Juni 2007), Konservierungs- und Aromastoffe wie Perubalsam (Torgerson, 2007) und Minze, Wintergrün, Pfefferminze usw. in Minzbonbons und Kaugummi reagieren. Da zahnmedizinische Produkte in der Regel mit allen Bereichen des Mundes in Berührung kommen, sind auftretende Läsionen meist im gesamten Mund zu sehen, im Gegensatz zu der Kontaktläsion in der Fallstudie.

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Dieses Dia zeigt einen Patienten, der Naprosyn einnimmt. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Terry Rees.

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In dem vorgestellten Fall ist der gerötete Bereich in Kontakt mit der Amalgamrestauration. Die Gewebereaktion kann um das angrenzende Gewebe herum oder möglicherweise am Zahnfleischrand auftreten, wenn die Restauration in das Zahnfleischgewebe hineinreicht.

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Der gleiche Patient zwei Wochen nach Absetzen des Medikaments Naprosyn mit freundlicher Genehmigung von Dr. Terry Rees

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Die Ausbreitung im gesamten Mundraum ist auch bei lichenoiden Reaktionen nach der Einnahme von Medikamenten wie nicht-steoidalen Antirheumatika und Medikamenten gegen hohen Blutdruck zu beobachten. Die Abbildungen 2 und 3 stammen von einem Patienten, der Naprosyn einnahm. Nach Absetzen des Medikaments war das Gewebe in Abbildung 3 merklich weniger entzündet. Der Patient nahm während des zweiwöchigen Zeitraums Tylenol ein und bekam später ein anderes NSAID verschrieben.

Pathogenese: Pathologen können sich in Pathologieberichten auf „lichenoide Reaktionen“ beziehen und auch die Begriffe „lichenoide Mukositis“ oder „chronische Mukositis mit lichenoiden Merkmalen“ verwenden. Der Grund dafür ist, dass es nicht genügend Unterscheidungsmerkmale gibt, die die lichenoide Reaktion zu einer definitiven Diagnose für echten Lichen planus machen. Daher kann die Diagnose Lichen planus oder eine lichenoide Reaktion lauten, je nachdem, wie deutlich die Merkmale in einer Gewebeprobe übereinstimmen – oder anders ausgedrückt, wie sehr sich die Merkmale von offenem Lichen planus unterscheiden.

Einem Patienten, der mehrere Medikamente einnimmt, kann die Standardbehandlung für Lichen planus angeboten werden, bei der es sich normalerweise um eine Behandlung mit topischen Kortikosteroiden handelt. Wenn die Behandlung keine Anzeichen für ein Ansprechen zeigt, sollte der Arzt die Möglichkeit einer „lichenoid drug induced reaction“ in Betracht ziehen. Zu diesem Zeitpunkt kann die Möglichkeit eines schädigenden Wirkstoffs oder die Möglichkeit einer arzneimittelinduzierten Reaktion in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient mehrere Medikamente einnimmt, ist die Feststellung einer möglichen lichenoiden Reaktion oft eine Frage von Versuch und Irrtum.

Je mehr Informationen über den Patienten und die Vorgeschichte der Läsion dem Oralpathologen zur Verfügung gestellt werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, eine eindeutige Diagnose zu erhalten. Patch-Tests helfen dem Pathologen bei der Diagnosestellung. Pflastertests, die von einem Dermatologen durchgeführt werden, können die Reaktion des Patienten auf bestimmte Metalle, Aromastoffe oder andere mögliche Umweltstoffe feststellen.

Extraorale Merkmale: Hautläsionen und Überempfindlichkeitsreaktionen treten als klassische kutane Lichen planus-Läsionen auf, die durch violette, polygonale Plaques gekennzeichnet sind, die von Natur aus juckend sind (siehe „Lichen planus“, RDH, Februar 2007).

Periorale und intraorale Merkmale: Der konventionelle idiopathische Lichen planus tritt in der Regel beidseitig auf. Kontaktlichenoide Reaktionen, wie die in der Fallstudie beschriebene, treten aufgrund des direkten Kontakts mit den Geweben einseitig auf. Wenn der Betroffene jedoch ein Produkt konsumiert, das im gesamten Mundraum verteilt ist, kann die gesamte Gewebeoberfläche betroffen sein. Die Läsionen können weiß, rot oder in Kombination sein – genau wie bei echtem Lichen planus.

Unterscheidungsmerkmale: Lichen planus kann in Fällen, in denen die Muster sowohl klinisch als auch mikroskopisch stark an die klassischen Lichen planus-Merkmale erinnern, klar unterschieden werden. Allerdings können lichenoide Reaktionen in ihren Merkmalen manchmal so ähnlich sein, dass sie als Lichen planus bezeichnet werden, obwohl es sich in Wirklichkeit um eine allergische Reaktion handeln könnte.

Myers et al. 2002 machten die Beobachtung, dass dies die weitere Untersuchung der Läsionen erschweren oder verhindern könnte. Der Arzt kann entscheiden, dass keine weiteren Untersuchungen erforderlich sind, da es sich um einen Lichen planus handelt, und die Läsionen werden als solche behandelt. Der umgekehrte Fall kann eintreten, wenn die Diagnose vage ist und nicht als echter Lichen planus identifiziert wird, und der Arzt kann weiter nach einer eindeutigeren Diagnose suchen. Die Autoren zitieren eine gestellte Diagnose in 20 Fällen von oralem Lichen planus, bei der die Terminologie in der Diagnose eher als „möglich“ oder „wahrscheinlich“ denn als definitiv bezeichnet wurde.

Mikroskopische Merkmale: Die mit Lichen planus assoziierte Gewebeprobe weist eine Degeneration der Basalzellschichten und eine Zunahme von Lymphozyteninfiltraten auf. Die Basalzellschicht hat typischerweise ein knolliges oder „sägezahnartiges“ Aussehen. Es werden degenerierte Epithelzellen oder Civatte-Körperchen beobachtet. Bei den mikroskopisch zu beobachtenden Civatte-Körpern handelt es sich um eosinophile, eiförmige Körper, bei denen es sich um apoptotische (absterbende Zellen) oder nekrotische Keratinozyten (Epithelzellen, die letztendlich verhornen) an der Basalmembran handelt.

Berichte im Zusammenhang mit lichenoiden Reaktionen umfassen verschiedene Befunde wie z. B. subepitheliale Infiltrate, die diffus sind und sich tief ausbreiten. Außerdem wird über vermehrte Eosinophile, die auch bei allergischen Reaktionen vorkommen, Parakeratose und vermehrte Plasmazellen berichtet. Derzeit gibt es keine definitiven Diagnosekriterien für lichenoide Reaktionen, und die Gewebeproben sind unterschiedlich.

Differenzialdiagnose: Mehrfache, komplexe Medikamentenverordnungen und -kombinationen bei einem Patienten können die Ursache für die „lichenoiden“ Reaktionen sein, über die immer wieder berichtet wird. Es werden ständig neue Medikamente hergestellt und verschrieben, so dass es sehr schwierig ist, die auslösenden Medikamente bei einer Person, die mehrere Medikamente gleichzeitig einnimmt, zu isolieren. Es ist bekannt, dass allergische Reaktionen zu jeder Zeit im Leben beobachtet werden können, und da ständig neue Medikamente eingeführt werden, sind die Nebenwirkungen möglicherweise erst nach einiger Zeit bekannt. Jede Person kann auf alle Medikamente oder Kombinationen dieser neuen Produkte unterschiedlich reagieren.

Behandlung und Prognose: Die Behandlung von lichenoiden Reaktionen hängt von dem auslösenden Mittel ab. Wenn das Problem auf eine arzneimittelassoziierte lichenoide Reaktion zurückzuführen ist, kann es manchmal ausreichen, den Patienten auf ein anderes Medikament umzustellen. Dies wird nie ohne Rücksprache mit dem Arzt des Patienten vorgeschlagen. In manchen Fällen hat der Patient nicht die Möglichkeit, die Medikamente zu wechseln, so dass dies manchmal keine einfache Lösung ist.

Es ist äußerst wichtig, dem Pathologen, der die Biopsie auswertet, so viele Informationen wie möglich zur Verfügung zu stellen. Eine Liste aller Medikamente, Allergien, Zahnpflegeprodukte oder Aromastoffe, die der Patient einnimmt, eine gute Beschreibung der Gesundheitsgeschichte, frühere Krankheiten und ein Objektträger (digital oder als Ausdruck) sind von Vorteil. Wenn kein Dia zur Verfügung steht, ist eine vollständige Beschreibung der Läsion, einschließlich der genauen Lage, willkommen.

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Wir vergessen oft, bei der Erhebung der Krankengeschichte spezifische Fragen zu stellen und einschlägige Gesundheitsinformationen über den Patienten zu verknüpfen. Ein gutes Beispiel dafür ist eine Fallstudie, die 1996 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Es handelte sich um den Fall eines 24-jährigen Mannes, der ein Jahr lang wöchentlich etwa 200-300 ml Goldschlager, einen italienischen Zimtschnaps mit winzigen Goldplättchen, konsumierte. Der Patient entwickelte Hautläsionen, die dem Lichen planus sehr ähnlich waren. Gold gehört zu den Stoffen, die bei Verabreichung als Therapeutikum (siehe Liste der Medikamente in Tabelle 1) eine lichenoide Hautreaktion hervorrufen. Serum- und Urin-Goldspiegel wurden gemessen und bestätigten eine hohe Goldkonzentration bei diesem Patienten. Selbst drei Monate, nachdem der Patient den Alkoholkonsum eingestellt hatte, waren noch messbare Werte vorhanden.

Diese Fallstudie ist interessant, denn obwohl wir nach dem Alkoholkonsum fragen, fragt ein Arzt nur selten nach der Art oder Marke des Alkohols. In diesem speziellen Fall war es von großem Vorteil, die Marke zu kennen. Die Goldflocken in diesem Likör enthielten auch ein Zimtaroma, das die Symptome ebenfalls verschlimmert haben könnte. Goldflockenlikör wird in Europa häufig verwendet, scheint aber auch in den Vereinigten Staaten immer beliebter zu werden (siehe Abbildung 4).

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Goldschlager

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Wenn der Patient zwei Wochen lang ein Tagebuch über alles führt, was er isst oder in den Mund nimmt, kann der Arzt nach Mustern suchen. Auch Umwelteinflüsse können Teil des Szenarios sein. Wir werden ständig mit so vielen Chemikalien, Reinigungsmitteln, Duftstoffen, Konservierungsmitteln und neuen Produkten bombardiert. Es ist oft schwierig, einen bestimmten Wirkstoff zu bestimmen. Eine Liste aller zahnmedizinischen Produkte, einschließlich Mundsprays, wird ebenfalls vorgeschlagen.

Der Patient könnte andere Produkte ohne Aromastoffe oder einige der bekannten Zusatzstoffe ausprobieren, die bei bestimmten Personen Probleme verursachen können. Ein kluger Arzt kann wirklich einen Unterschied im Leben des Patienten machen – hören Sie Ihren Patienten zu und stellen Sie weiterhin gute Fragen.

Weitere Informationen über lichenoide Reaktionen und oralen Lichen planus finden Sie unter: http://bcd.tamhsc.edu/outreach/lichen/

McCartan BE & Lamey PJ. Lichen planus-spezifisches Antigen bei oralem Lichen planus und oralen lichenoiden Arzneimitteleruptionen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:585-7.

Myers SL, Rhodus NL, Parsons HM, Hodges JS, Kaimal S. A retrospective survey of oral lichenoid lesions: Überarbeitung des diagnostischen Prozesses für oralen Lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:676-81.

Russell MA, King LE, Boyd AS. Lichen Planus After Consumption of a Gold-Containing Liquor. New England Journal of Medicine. 1996, Feb 29(334)9: 603.

Thornhill MH, Pemberton MN, Simmons RK, Theaker ED. Amalgam-Kontakt-Hypersensibilitätsläsionen und oraler Lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:291-9.

Torgerson RR, Davis MD, Bruce AJ, Farmer SA, Rogers RS 3rd. Contact allergy in oral disease. J Am Acad Dermatol 2007;57:315-21.

Wright J. Diagnosis and management of oral lichenoid reactions. J Calif Denta Assoc. 2007 Jun;35(6);412-6.

Über den Autor

Nancy Burkhart, RDH, EdD, ist außerordentliche Professorin in der Abteilung für Parodontologie am Baylor College of Dentistry und am Texas A & M Health Science Center in Dallas. Nancy ist außerdem Mitveranstalterin der International Oral Lichen Planus Support Group von Baylor (www.bcd.tamhsc.edu/lichen). Sie ist Mitautorin von General and Oral Pathology for the Dental Hygienist, veröffentlicht von Lippincott Williams & Wilkins (2007). Nancy hält landesweit Seminare zu oralpathologischen Themen. Sie kann kontaktiert werden unter [email protected]

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