Konjunktivitis durch Achromobacter xylosoxidans: Fallbericht

FALLBERICHTE

Konjunktivitis durch Achromobacter xylosoxidans: Fallbericht

Konjunktivitis durch Achromobacter xylosoxidans: Fallbericht

Juliana Faggion LucatelliI; Vlademir Vicente CantarelliII; Simone Ulrich PicoliIII

IBiomedical Staff at Feevale University Center, Novo Hamburgo (RS) – Brazil
IIAdjunct Professor at Feevale University Center, Novo Hamburgo (RS) – Brazil. Technical Manager of Microbiology &Molecular Biology at Weinmann Laboratório, Porto Alegre (RS) – Brazil
IIIAdjunct Professor at Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brazil

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RESUMO

Wir berichten über einen Fall von Konjunktivitis, verursacht durch Achromobacter xylosoxidans bei einem immunkompetenten Patienten, der starre Kontaktlinsen trägt. Das Bakterium wurde sowohl aus der Desinfektionslösung für die Linsen als auch aus Bindehautabstrichen isoliert. A. xylosoxidans wurde bei opportunistischen Infektionen bei immunsupprimierten Patienten beschrieben, kann aber mit anderen gramnegativen Bazillen verwechselt werden, insbesondere mit Pseudomonas aeruginosa, die aus Augeninfektionen bei immunkompetenten Patienten isoliert wurden. Aufgrund des geringeren antimikrobiellen Empfindlichkeitsprofils von A. xylosoxidans ist es wichtig, diesen Erreger bei Bindehautentzündungen zu identifizieren.

Deskriptoren: Achromobacter xylosoxidans/Isolierung &Reinigung; Konjunktivitis; Kontaktlinsen; Kontaktlinsenlösungen; Bakterielle Augeninfektionen; Fallberichte

ABSTRACT

Wir berichten hier über einen Fall von Konjunktivitis bei einem immunkompetenten Patienten aufgrund von Achromobacter xylosoxidans, der mit dem Gebrauch von starren Kontaktlinsen in Verbindung gebracht wurde. Die Bakterien wurden sowohl aus dem abgeschabten Bindehautabstrich als auch aus der Linsenreinigungsflüssigkeit isoliert. A. xylosoxidans ist ein opportunistischer Erreger, insbesondere bei immungeschwächten Patienten; bei Isolaten von Augeninfektionen von immunkompetenten Patienten kann er jedoch mit anderen gramnegativen Organismen, insbesondere Pseudomonas aeruginosa, verwechselt werden. Aufgrund einer erhöhten Resistenz gegen verschiedene antimikrobielle Mittel muss A. xylosoxidans vollständig identifiziert und von anderen gramnegativen Isolaten aus Augeninfektionen unterschieden werden.

Schlüsselwörter: Achromobacter xylosoxidans/Isolierung &Reinigung; Konjunktivitis; Kontaktlinsen; Kontaktlinsenlösungen; Augeninfektionen, bakteriell; Fallberichte

INTRODUÇÃO

A bactéria Achromobacter xylosoxidans é um bacilo gram-negativo, não-fermentador de glicose. Es kommt in der menschlichen Mikrobiota vor, insbesondere in der Schale und im Magen-Darm-Trakt(1), und kann Infektionen hervorrufen. Die meisten klinischen Berichte über diesen Mikroorganismus beschreiben nosokomiale Infektionen bei immunsupprimierten Patienten und stehen im Zusammenhang mit der Kontamination von Flüssigkeiten und Infusionen.

Die Infektionen, die A. xylosoxidans zugeschrieben werden, reichen von Keratokonjunktivitis bei immunsupprimierten Patienten bis hin zu Fällen von Bakteriämie. Darüber hinaus gibt es seltene Beschreibungen von Hornhautgeschwüren bei Patienten, die weiche Kontaktlinsen tragen. Die jährliche Inzidenz der bakteriellen Keratokonjunktivitis ist bei Kontaktlinsenträgern in den USA und im Vereinigten Königreich recht hoch(2) , allerdings kann sie bei der Entwicklung dieser Infektion mit Pseudomonas aeruginosa und anderen gramnegativen Bazillen verwechselt werden. Das Hauptproblem der Fehldiagnose besteht darin, dass sich diese Mikroorganismen gegenüber antimikrobiellen Wirkstoffen unterschiedlich verhalten: Achromobacter ist resistent gegen herkömmliche Therapien, ist schwer auszurotten und kann sogar einen chirurgischen Eingriff (Keratoplastik) erfordern.

FALLBERICHT

Eine 23-jährige, immunkompetente Patientin, die seit acht Jahren Kontaktlinsen trug. Im Jahr 2007, vier Monate nachdem sie eine neue Desinfektionslösung für starre Kontaktlinsen geöffnet hatte, begann sie, beim Tragen der Linsen Beschwerden zu verspüren. Sie berichtete über ein Gefühl von „Sand in den Augen“ und Juckreiz sowohl beim Tragen als auch beim Nichttragen der Linsen. Nach zwei Tagen begann er auch, lichtempfindlich zu werden und eine leichte Rötung der Augen zu bekommen, ohne dass ein Sekret austrat. Später begann er stark zu tränen und klagte über Schwierigkeiten beim Öffnen der Augen aufgrund von Schmerzen.

Nach Rücksprache mit dem Augenarzt wurde bei ihm eine Eiweißansammlung in den Kontaktlinsen diagnostiziert, und es wurde ihm empfohlen, die Linsen nicht mehr zu verwenden. Das klinische Bild der Augenbeschwerden blieb jedoch auch ohne deren Verwendung bestehen. Die Patientin kaufte neue Einwegkontaktlinsen, doch nach einer Woche des Tragens hatte sie weiterhin Augenschmerzen, starkes Tränen, gefolgt von einem vorübergehenden Sehverlust. Die neuen Linsen wurden über Nacht in derselben Reinigungslösung aufbewahrt, die zuvor verwendet worden war. Beim erneuten Besuch beim Augenarzt wurden Olopatadinhydrochlorid 0,2 % Augentropfen (einmal täglich) und Fluormetolonacetat 0,1 % (viermal täglich) verschrieben, die zusammen mit den Kontaktlinsen verwendet werden sollten. Nach fünf Tagen der Anwendung dieser Medikamente waren die Augenschmerzen, der Juckreiz und der vorübergehende Sehverlust nicht verschwunden, biomikroskopisch war jedoch eine Abnahme der Papillen zu erkennen.

Um den Ursprung der Infektion zu bestimmen, wurden das Fläschchen mit dem Linsenwaschmittel und die Bindehautabstriche zur mikrobiologischen Analyse eingesandt. Beide wurden auf Blutagar, Schokoladenagar und MacConkey-Agar ausgesät und 24 Stunden lang bei 35 °C bebrütet. Beide Proben wuchsen kaum auf MacConkey-Agar und reichlich auf den anderen Medien (Abbildung 1 und Abbildung 2). Zur Identifizierung wurden herkömmliche Tests verwendet, wie z. B. Gram-Färbung (gramnegativer Bazillus), Oxidase-Test (positiv) und andere biochemische Tests. Die Ergebnisse der ersten Identifizierung waren nicht schlüssig und das Isolat wurde zur molekularen Identifizierung durch Amplifikation und Sequenzierung des 16S rRNA-Gens eingesandt. Das Ergebnis deutet auf Achromobacter xylosoxidans hin. Obwohl es keinen standardisierten antimikrobiellen Empfindlichkeitstest für dieses Bakterium gibt (CLSI, 2007)(3), wurde ein Antibiogramm mit einigen an nicht fermentierenden Mikroorganismen getesteten Scheiben durchgeführt. Dabei erwies sich das Bakterium nur gegenüber Ceftazidim und Imipenem als empfindlich und gegenüber Amikacin, Cefotaxim, Gentamicin und Norfloxacin als resistent.

Aufgrund der Beschwerden, Schmerzen und Sehstörungen, die während der verordneten Behandlung auftraten, suchte die Patientin einen anderen Fachmann auf, dem sie die Ergebnisse der Kultur des Bindehautabstrichs und der Linsendesinfektionslösung vorlegte. Der zweite Augenarzt diagnostizierte eine bakterielle Bindehautentzündung. Nach der Identifizierung der Bakterien, den Ergebnissen des Antibiogramms und dem Wissen, dass die Verwendung von 0,1%igem Fluormetolonacetat durch Mikroorganismen verursachte Krankheiten maskieren oder verschlimmern kann, wurden der Patientin Moxifloxacinhydrochlorid 0,5% Augentropfen, eines der neuen Chinolone, viermal täglich für 14 Tage verschrieben. Während dieser Behandlung hörten die Lichtempfindlichkeit, das Brennen und die Rötung auf, aber das Gefühl von „Sand in den Augen“ blieb bestehen. Der Augenarzt ermahnte den Patienten, ihn aufzusuchen, wenn eines der anderen Symptome wieder auftritt, und manipulierte Augentropfen mit einem geeigneten antimikrobiellen Mittel zu verwenden.

DISKUSSION

Die jährliche Inzidenz von bakterieller Keratokonjunktivitis ist bei Trägern weicher Kontaktlinsen signifikant. Sie tritt bei 3,5 von 10.000 Tageslinsenträgern und bei 20 von 10.000 Langzeitlinsenträgern auf(2).

A. xylosoxidans ist eine (seltene) mögliche Ursache für Keratitis, die nicht gut auf antimikrobielle Mittel anspricht. Die meisten klinischen Berichte über diesen Mikroorganismus beschreiben nosokomiale Infektionen bei immunsupprimierten Patienten, die auf eine Kontamination von intravenösen Druckwandlern, Kontrastmitteln, deionisiertem Wasser, Chlorhexidinlösungen, Desinfektionsmitteln, Dialyseflüssigkeiten, Kochsalzlösungen und mechanischen Beatmungsgeräten zurückzuführen sind (Übersicht bei Shie et al. 2005)(4).

Bakteriämie, Meningitis, Pneumonie, Empyem, Lungenabszess, Peritonitis, Harnwegsinfektion, Endokarditis, septische Arthritis, Osteomyelitis, chronische Otitis, Endophthalmitis, Haut-/Knochen-/Gelenkinfektionen und Keratokonjunktivitis bei immungeschwächten Patienten (besprochen von Shie et al. 2005)(4) sind unter den mit A. xylosoxidans verbundenen Infektionen beschrieben. Darüber hinaus gibt es seltene Fälle von Hornhautgeschwüren, die durch dieses Bakterium bei Patienten mit weichen Kontaktlinsen verursacht werden(5).

Achromobacter ist mit dieser Infektion verwandt, wird aber häufig mit Pseudomonas aeruginosa verwechselt, einem Bakterium, das häufig mit der Kontamination von Kontaktlinsenprodukten in Verbindung gebracht wird(6). Ein wichtiger Unterschied zwischen diesen Mikroorganismen besteht in ihrem Verhalten gegenüber antimikrobiellen Wirkstoffen. Achromobacter ist im Allgemeinen empfindlich gegenüber Carbenicillin, Cephalosporinen der dritten Generation, Imipenem und Sulfamethoxazol-Trimethoprim(7) und resistent gegenüber Aminoglykosiden, Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation, Chloramphenicol und Fluorchinolonen(5). Neuere Studien zeigen, dass das Bakterium auf eine herkömmliche Antibiotikatherapie mit Piperacillin oder Ceftazidim (Cephalosporin der dritten Generation) möglicherweise nicht ausreichend anspricht und nur schwer auszurotten ist, so dass ein chirurgischer Eingriff (Keratoplastik) erforderlich ist(8).

In dem beschriebenen Fall lag ein Fehler in der Anfangsdiagnose vor, so dass die Behandlung unzureichend war, was zu einer klinischen Verschlechterung und einer Zunahme der Intensität und Anzahl der Augenbeschwerden des Patienten führte.

Nach Angaben des zweiten Augenarztes wies der Patient eine Bindehautentzündung auf, die durch die aus der Reinigungslösung der Kontaktlinsen isolierten Bakterien verursacht wurde. Obwohl das Antibiogramm von A. xylosoxidans ein Resistenzprofil gegenüber mehreren antimikrobiellen Mitteln, einschließlich Norfloxacin (Fluorchinolon), zeigte die therapeutische Anwendung von Moxifloxacinhydrochlorid (Chinolon der vierten Generation) eine gute Wirkung auf das Bakterium. Möglicherweise ist dies auf sein besseres Wirkungsspektrum im Vergleich zu Norfloxacin zurückzuführen. Moxifloxacin ist ein antibakterielles Fluorchinolon mit breitem Wirkungsspektrum und bakterizider Wirkung, das in vitro gegen ein breites Spektrum grampositiver und gramnegativer Mikroorganismen, Anaerobier, säurebeständige und atypische Bakterien wie Mycoplasma spp, Chlamydia spp. und Legionella sp(9) wirkt. Andererseits ist Norfloxacin eher bei Infektionen des Urogenitaltrakts angezeigt und hat ein eingeschränkteres Wirkungsspektrum(10).

Laut CLSI (2007)(3) gibt es keine standardisierte Empfindlichkeitsprüfung für nicht glukosefermentierende gramnegative Bakterien gegenüber Moxifloxacin. Es sollten nur Chinolone wie Ciprofloxacin und Levofloxacin getestet werden. Nach Angaben des Augenarztes wurde Moxifloxacin ausgewählt, weil es die wirksamsten antimikrobiellen Augentropfen auf dem brasilianischen Markt sind. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass sich die antimikrobielle Therapie immer an den Ergebnissen des Antibiogramms orientieren sollte, um eine Eradikation der Bakterien zu gewährleisten.

Bei einer erneuten ärztlichen Untersuchung nach Abschluss der Behandlung mit dem oben genannten Chinolon klagte der Patient lediglich über ein diskretes Gefühl von „Sand in den Augen“. Dieses Symptom wurde als allergischer Prozess betrachtet und sieben Tage lang mit Epinastinhydrochlorid 0,05% behandelt, was zu einer klinischen Heilung führte.

In Anbetracht der obigen Ausführungen wird die Bedeutung der Kenntnis des ätiologischen Agens, das für Augeninfektionen verantwortlich ist, ob opportunistisch oder nicht, für die korrekte Behandlung des Patienten bekräftigt. Wenn die Behandlung durchgeführt wird, ohne dass der betreffende Mikroorganismus und seine Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln bekannt sind, wird der infektiöse Prozess wahrscheinlich nicht ausgerottet. Daher sollte man die ungünstige Entwicklung in Betracht ziehen, die zu einem invasiveren Eingriff, wie z.B. einer Augenoperation (Keratoplastik), führen kann.

REFERENZEN

1. Wiatr M, Morawska A, Skladzien J, Kedzierska J. . Otolaryngol Pol. 2005;59(2):277-80. Polnisch.

2. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, Kijlstra A. Inzidenz der durch Kontaktlinsen verursachten mikrobiellen Keratitis und damit verbundene Morbidität. Lancet. 1999;354(9174):181-5. Kommentar in: Lancet. 1999; 354(9174):174-5. Lancet. 2000;355(9198):143-4.

3. Institut für klinische und Laborstandards. 2007. M100-S17. Leistungsstandards für antimikrobielle Empfindlichkeitstests; 16. Institut für klinische und Laborstandards, Wayne, PA.2007.

4. Shie SS, Huang CT, Leu HS. Merkmale von Achromobacter xylosoxidans-Bakteriämie im Norden Taiwans. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38(4):277-82.

5. Fiscella R, Noth J. Achromobacter xylosoxidans corneal ulcer in a therapeutic soft contact lens wearer. Cornea. 1989;8(4):267-9.

6. Cohen EJ, Laibson PR, Arentsen JJ, Clemons CS. Hornhautgeschwüre in Verbindung mit kosmetischen weichen Kontaktlinsen mit verlängerter Tragedauer. Ophthalmology. 1987;94(2):109-14.

7. Lin A, Driebe WT Jr, Polack P. Alcaligenes xylosoxidans keratitis post penetrating keratoplasty in a rigid gas permeable lens wearers. CLAO J. 1998; 24(4):239-41.

8. Huang ZL, Chen YF, Chang SW, Lin KK, Hsiao CH. Rezidivierende Alcaligenes xylosoxidans Keratitis. Cornea. 2005;24(4):489-90.

9. Patrocínio JA, Garroté FIG, Patrocínio LG. Avaliação da eficácia e segurança do moxifloxacino por 7 dias no tratamento da rinossinusite aguda. Arqu Int Otorrinolaringol . 2001;5(1). Disponível em: http://www.arquivosdeorl.org.br/ conteudo/acervo_port.asp?id=145> .

10. PDAMED. Guia Digital de Medicamentos Genéricos 2006. Norfloxacino. . Verfügbar unter: <http://www.pdamed.com.br/ genericos/pdamed_0001_0258_00600.php> .

Anschrift für den Schriftverkehr:
Simone Ulrich Picoli
Feevale University Center
Biomedicine Laboratory – RS 239, Nr. 2.755
Novo Hamburgo (RS)
CEP 93352-000
E-Mail: [email protected]

Zur Veröffentlichung angenommen am 16.10.2007
Letzte Fassung erhalten am 16.08.2008
Geprüft am 20.08.2008

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