Konjunktivitis på grund af Achromobacter xylosoxidans: case report

CASE REPORTS

Konjunktivitis på grund af Achromobacter xylosoxidans: case report

Konjunktivitis på grund af Achromobacter xylosoxidans: case report

Juliana Faggion LucatelliI; Vlademir Vicente CantarelliII; Simone Ulrich PicoliIII

IBiomedicinsk personale ved Feevale University Center, Novo Hamburgo (RS) – Brasilien
IIAdjungeret professor ved Feevale University Center, Novo Hamburgo (RS) – Brasilien. Teknisk chef for mikrobiologi &Molekylærbiologi hos Weinmann Laboratório, Porto Alegre (RS) – Brasilien
IIIAdjunkt professor ved Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo (RS) – Brasilien

Korrespondanceadresse

RESUMÉ

Vi rapporterer et tilfælde af konjunktivitis forårsaget af Achromobacter xylosoxidans hos en immunkompetent patient, der bar stive kontaktlinser. Bakterien blev isoleret fra den opløsning, der blev brugt til desinfektion af linserne, samt fra konjunktival skrabning. A. xylosoxidans er blevet beskrevet i opportunistiske infektioner hos immunsupprimerede patienter, men den kan forveksles med andre gramnegative bakterier, især Pseudomonas aeruginosa, der er isoleret fra okulære infektioner hos immunkompetente patienter. På grund af den reducerede antimikrobielle følsomhedsprofil, som A. xylosoxidans udviser, er det vigtigt at identificere dette etiologiske agens i konjunktivitisbilleder.

Deskriptorer: Achromobacter xylosoxidans/isolering & rensning; Konjunktivitis; Kontaktlinser; Kontaktlinseopløsninger; Bakterielle øjeninfektioner; Caserapporter

ABSTRACT

Vi rapporterer her et tilfælde af konjunktivitis hos en immunkompetent patient på grund af Achromobacter xylosoxidans, som var forbundet med brugen af stive kontaktlinser. Bakterierne blev isoleret fra den skrabede konjunktivalsvaber samt fra linsernes rengøringsvæske. A. xylosoxidans er en opportunistisk patogen, især hos immunsvækkede patienter; i isolater af okulære infektioner fra immunkompetente patienter kan den dog forveksles med andre gramnegative organismer, især Pseudomonas aeruginosa. På grund af en øget resistens over for forskellige antimikrobielle stoffer skal A. xylosoxidans identificeres fuldt ud og differentieres fra andre gramnegative isolater fra okulære infektioner.

Nøgleord: Achromobacter xylosoxidans/isolering & oprensning; Konjunktivitis; Kontaktlinser; Kontaktlinseopløsninger; Øjeninfektioner, bakterielle; Caserapporter

INTRODUÇÃO

A bactéria Achromobacter xylosoxidans é um bacilo gram-negativo, não-fermentador de glicose. Pertence à microbiota humana, especialmente da pele e trato gastrintestinal(1) e pode causar infecções oportunistas. De fleste kliniske rapporter, der involverer denne mikroorganisme, beskriver nosokomiale infektioner hos immunsupprimerede patienter og er relateret til væske- og infusionskontaminering.

Blandt de infektioner, der tilskrives A. xylosoxidans, varierer de fra keratokonjunktivitis hos immunsupprimerede patienter til tilfælde af bakteriæmi. Desuden er der sjældne beskrivelser af hornhindeulceration hos patienter med bløde kontaktlinser. Den årlige forekomst af bakteriel keratokonjunktivitis er ret betydelig blandt linsedragere i USA og Storbritannien(2) , men den kan dog forveksles med Pseudomonas aeruginosa og andre gramnegative bakterier i forbindelse med udviklingen af denne infektion. Det største problem med fejldiagnoser er, at disse mikroorganismer opfører sig forskelligt over for antimikrobielle stoffer: Achromobacter er resistent over for konventionelle behandlinger, er vanskelig at udrydde og kan endda kræve kirurgisk indgreb (keratoplastik).

CASE REPORT

En 23-årig, immunkompetent, kvindelig patient, der havde båret kontaktlinser i otte år. I 2007, fire måneder efter at hun havde åbnet en ny desinficerende opløsning til stive kontaktlinser, begyndte hun at få ubehag, når hun havde dem på. Hun rapporterede, at hun havde følelsen af “sand i øjnene” og kløe, både når hun havde linser på og uden linser. Efter to dage begyndte han også at få lysfølsomhed og let rødme i øjnene med manglende sekretion. Senere begyndte han at græde voldsomt og klagede over, at han havde svært ved at åbne øjnene på grund af smerter.

I samråd med en øjenlæge fik han diagnosen proteinophobning i kontaktlinserne og blev anbefalet at ophøre med at bruge dem. Det kliniske billede af ubehag i øjnene var dog fortsat til stede, selv uden brug af dem. Patienten købte nye engangskontaktlinser, men efter en uges brug fortsatte hun med at have smerter i øjnene, intens tåreflåd efterfulgt af kortvarigt synstab. De nye linser blev om natten opbevaret i den samme rengøringsopløsning, som tidligere blev anvendt. Ved det efterfølgende besøg hos øjenlægen blev der ordineret olopatadinhydrochlorid 0,2 % øjendråber (en gang om dagen) og fluormetolonacetat 0,1 % (fire gange om dagen) til brug sammen med kontaktlinserne. Efter fem dages brug af disse lægemidler var øjensmerterne, kløefornemmelsen og det momentane tab af synet ikke ophørt, men biomikroskopisk var der et fald i antallet af papiller.

For at fastslå oprindelsen af infektionen blev hætteglasset med linsevaskeproduktet og konjunktivalskraberne sendt til mikrobiologisk analyse. Begge blev udsået på blodagar, chokoladeagar og MacConkey agar og inkuberet ved 35°C i 24 timer. Væksten af begge prøver var ringe i MacConkey agar og rigelig i de andre medier (figur 1 og figur 2). Der blev anvendt konventionelle test til identifikation, f.eks. gramfarve (gramnegativ bacille), oxidaseprøve (positiv) og andre biokemiske test. Resultaterne af den første identifikation var ikke entydige, og isolatet blev sendt til molekylær identifikation ved amplifikation og sekventering af 16S rRNA-genet. Resultatet viste, at der var tale om Achromobacter xylosoxidans. Selv om der ikke findes nogen standardiseret antimikrobiel følsomhedstest for denne bakterie (CLSI, 2007)(3), blev der udført et antibiogram ved hjælp af nogle skiver, der blev testet i ikke-fermenterende mikroorganismer. Her viste bakterien sig kun at være følsom over for ceftazidim og imipenem og resistent over for amikacin, cefotaxim, gentamicin og norfloxacin.

På grund af ubehag, smerter og synsforstyrrelser i løbet af den ordinerede behandling opsøgte patienten en anden fagperson, som hun forelagde resultaterne af konjunktivalskrabekulturen og af linsedesinfektionsopløsningen for. Den anden øjenlæge stillede diagnosen bakteriel konjunktivitis. Efter identifikation af bakterierne, resultaterne af antibiogrammet og viden om, at brugen af 0,1 % fluormetolonacetat kan maskere eller forværre sygdomme forårsaget af mikroorganismer, blev patienten ordineret moxifloxacinhydrochlorid 0,5 % øjendråber, en af de nye kinoloner, fire gange dagligt i 14 dage. Under denne behandling ophørte lysfølsomheden, svien og rødmen, men følelsen af “sand i øjnene” var fortsat. Øjenlægen advarede patienten om at opsøge ham, hvis nogen af de andre symptomer vendte tilbage, for at bruge manipulerede øjendråber med det relevante antimikrobielle middel.

DISKUSSION

Den årlige forekomst af bakteriel keratokonjunktivitis er betydelig blandt bærere af bløde kontaktlinser. Den forekommer hos 3,5 pr. 10.000 brugere af daglige linser og hos 20 pr. 10.000 brugere af langtidslinser(2).

A. xylosoxidans er en potentiel (sjælden) årsag til keratitis, som ikke reagerer godt på antimikrobielle midler. De fleste kliniske rapporter om denne mikroorganisme beskriver nosokomiale infektioner hos immunsupprimerede patienter som følge af kontaminering af intravenøse tryktransducere, kontrastvæske, deioniseret vand, klorhexidinopløsning, desinfektionsmidler, dialysevæsker, saltvandsopløsning og mekaniske ventilatorer (gennemgået af Shie et al. 2005)(4).

Bakteriæmi, meningitis, pneumoni, empyem, lungeabsces, peritonitis, urinvejsinfektion, endokarditis, septisk arthritis, osteomyelitis, kronisk otitis, endophthalmitis, hud-/ben-/ledinfektion og keratokonjunktivitis hos immunsvækkede patienter (gennemgået af Shie et al. 2005)(4) er beskrevet blandt A. xylosoxidans-relaterede infektioner. Desuden er der sjældne tilfælde af hornhindeulceration forårsaget af denne bakterie hos patienter med bløde kontaktlinser(5).

Achromobacter er relateret til denne infektion, men forveksles ofte med Pseudomonas aeruginosa, en bakterie, der ofte er forbundet med kontaminering af kontaktlinseprodukter(6). En vigtig forskel mellem disse mikroorganismer vedrører deres adfærd over for antimikrobielle stoffer. Achromobacter er generelt følsom over for carbenicillin, tredje generations cefalosporiner, imipenem og sulfamethoxazol-trimethoprim(7) og resistent over for aminoglykosider, første- og anden generations cefalosporiner, kloramfenikol og fluoroquinoloner(5). Nyere undersøgelser viser, at bakterien muligvis ikke reagerer tilstrækkeligt på konventionel antibiotikabehandling med piperacillin eller ceftazidim (tredje generations cefalosporin) og er vanskelig at udrydde, hvilket betyder, at der er behov for kirurgisk indgreb (keratoplastik)(8).

I det beskrevne tilfælde var der en fejl i den oprindelige diagnose, og behandlingen var derfor utilstrækkelig, hvilket medførte en klinisk forværring og en stigning i intensiteten og antallet af patientens øjenlidelser.

I henhold til den anden øjenlæge havde patienten konjunktivitis forårsaget af bakterier isoleret fra linsernes rensevæske. Selv om antibiogrammet for A. xylosoxidans viste en resistensprofil over for flere antimikrobielle stoffer, herunder norfloxacin (fluorkinolon), viste den terapeutiske adfærd med moxifloxacinhydrochlorid (fjerde generation af quinolon) en god virkning på bakterien. Muligvis kan dette tilskrives dets bedre virkningsspektrum sammenlignet med norfloxacin. Moxifloxacin er et fluorkinolonantibakterielt middel med et bredt spektrum og bakteriedræbende virkning, som in vitro er aktivt mod en lang række grampositive og gramnegative mikroorganismer, anaerobe, syrebestandige og atypiske bakterier såsom Mycoplasma spp, Chlamydia spp. og Legionella sp(9). På den anden side er norfloxacin mere velegnet til infektioner i kønsorganerne og urinvejene og har et mere begrænset virkningsspektrum(10).

I henhold til CLSI (2007)(3) er der ingen standardisering af følsomhedstest for ikke-glukosefermenterende gramnegative bakterier over for moxifloxacin. Kun quinoloner som ciprofloxacin og levofloxacin bør testes. Ifølge øjenlægen blev moxifloxacin valgt, fordi det er det mest potente antimikrobielle øjendråber på det brasilianske marked. Det er dog relevant at understrege, at den antimikrobielle behandling altid bør styres af resultatet af antibiogrammet for at sikre udryddelse af bakterierne.

I en ny medicinsk vurdering efter afslutningen af behandlingen med førnævnte quinolon var patientens eneste klage en diskret fornemmelse af “sand i øjnene”. Dette symptom blev betragtet som en allergisk proces og blev behandlet med epinastinhydrochlorid 0,05% i syv dage, hvilket resulterede i klinisk helbredelse.

I lyset af ovenstående bekræftes relevansen af at kende det etiologiske agens, der er ansvarlig for øjeninfektioner, opportunistiske eller ej, med henblik på korrekt behandling af patienten. Hvis behandlingen udføres uden kendskab til den pågældende mikroorganisme og dens modtagelighed over for antimikrobielle stoffer, vil der sandsynligvis ikke ske nogen udryddelse af den infektiøse proces. Derfor bør man overveje den ugunstige udvikling, der kan føre til en mere invasiv procedure, såsom okulær kirurgisk indgreb (keratoplastik).

REFERENCER

1. Wiatr M, Morawska A, Skladzien J, Kedzierska J. . Otolaryngol Pol. 2005;59(2):277-80. Polsk.

2. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, Kijlstra A. Forekomst af kontaktlinse-associeret mikrobiel keratitis og den dermed forbundne sygelighed. Lancet. 1999;354(9174):181-5. Kommentar i: Lancet. 1999; 354(9174):174-5. Lancet. 2000;355(9198):143-4.

3. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. M100-S17. Præstationsstandarder for antimikrobiel modtagelighedstest; 16. informationstillæg. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.2007.

4. Shie SS, Huang CT, Leu HS. Karakteristik af Achromobacter xylosoxidans-bakteriæmi i det nordlige Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38(4):277-82.

5. Fiscella R, Noth J. Achromobacter xylosoxidans hornhindeulcus hos en bærer af terapeutiske bløde kontaktlinser. Cornea. 1989;8(4):267-9.

6. Cohen EJ, Laibson PR, Arentsen JJ, Clemons CS. Hornhudsår i forbindelse med kosmetiske bløde kontaktlinser med udvidet brug. Ophthalmology. 1987;94(2):109-14.

7. Lin A, Driebe WT Jr, Polack P. Alcaligenes xylosoxidans keratitis efter penetrerende keratoplastik hos en bærer af stive gaspermeable linser. CLAO J. 1998; 24(4):239-41.

8. Huang ZL, Chen YF, Chang SW, Lin KK, Hsiao CH. Recidiverende Alcaligenes xylosoxidans keratitis. Cornea. 2005;24(4):489-90.

9. Patrocínio JA, Garroté FIG, Patrocínio LG. Avaliação da eficácia e segurança do moxifloxacino por 7 dias no tratamento da rinossinusite aguda. Arqu Int Otorrinolaringol . 2001;5(1) . Disponível em: http://www.arquivosdeorl.org.br/ conteudo/acervo_port.asp?id=145> .

10. PDAMED. Guia Digital de Medicamentos Genéricos 2006. Norfloxacino. Tilgængelig på: <http://www.pdamed.com.br/ genericos/pdamed_0001_0258_00600.php> .

Adresse for korrespondance:
Simone Ulrich Picoli
Feevale University Center
Biomedicinsk laboratorium – RS 239, nr. 2.755
Novo Hamburgo (RS)
CEP 93352-000
E-mail: [email protected]

Fået til offentliggørelse den 16.10.2007
Sidste version modtaget den 16.08.2008
Godkendt den 20.08.2008

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.