Psychiatrie

Ron Manley, PhD, RPsych

Přetištěno z čísla „CBT“ časopisu Visions Journal, 2009, 6 (1), str. 18

Bettyina* výzva

Betty byla diagnostikována nervová bulimie (BN). Měla deprese a děsila se toho, že přibere na váze. Jednoho dne se nedostavila na plánované terapeutické sezení.

Když jsem jí zavolala, abych to zkontrolovala, Betty mi vysvětlila, že nemohla přijít, protože věděla, že ostatní lidé v autobuse budou přemýšlet o tom, jak je „tlustá“.

Tuto otázku jsme řešily na dalším sezení, kdy se Betty podařilo s matkou svézt. V průběhu sezení jsme diskutovali o zkreslení obrazu těla. To je situace, kdy člověk skutečně vidí a/nebo cítí své tělo větší, než ve skutečnosti je. To znamená, že její vnímání vlastní velikosti je zkreslené.
Podařilo se mi jemně zpochybnit, nakolik jsou její myšlenky o jízdě autobusem realistické. Zároveň pro mě bylo zásadní přijmout, že její přesvědčení a obavy jsou pro ni velmi reálné.

Ptala jsem se Betty, jak pravděpodobné je, že si jí někdo skutečně všimne v negativním smyslu. Dokázala si uvědomit, jak nepravděpodobné je, že by si někdo v autobuse myslel něco špatného o ní nebo o jejím vzhledu. Betty také dokázala ocenit, že lidé jedoucí v autobuse jsou obecně více zaměstnáni svými vlastními myšlenkami a úkoly pro daný den, než aby se zajímali o její vzhled.

Ačkoli to může znít jako přístup zdravého rozumu, který je třeba v této situaci zaujmout, je to příklad kognitivně-behaviorální terapie neboli KBT. Slovo „kognitivní“ se vztahuje k myšlenkám. „Behaviorální“ odkazuje na to, že člověk skutečně dělá reálné věci, které ukazují, že jeho myšlenky jsou nezdravé a v konečném důsledku neodrážejí realitu.

Model CBT

Podle CBT jsou emoční stavy lidí výsledkem toho, jak přemýšlejí o různých situacích nebo jak si je vykládají, a ne nutně nevyhnutelným důsledkem konkrétní situace.

Podívejme se na příklad Betty nastupující do autobusu. Vzhledem k tomu, že se výrazně zabývá svou váhou a postavou, není neobvyklé, že předpokládá, že se ostatní budou podobně zabývat její váhou. Možná nastoupí do autobusu a všimne si, že se na ni dívá jiný cestující. Její prvotní tendencí může být vyvodit závěr: „Ten člověk souhlasí s tím, že jsem tlustá a že bych se neměla ukazovat na veřejnosti“. Tato myšlenka by ji utvrdila v přesvědčení, že je „tlustá“ a musí zhubnout, a vedla by ji k tomu, že by se cítila velmi špatně.

Ve stejné situaci by však člověk mohl alternativně dojít k závěru, že cestující, který se na něj dívá, obdivuje jeho oblečení nebo vzhled. Pokud by Betty uvažovala tímto způsobem, vůbec by se necítila špatně.
Máme tedy dvě identické situace, které vedly k tomu, že se každá osoba později cítila zcela jinak. Každá z těchto osob se pokusila pochopit, vysvětlit a interpretovat, proč se na ni osoba v autobuse dívala. Každý z nich však o této situaci přemýšlel zcela jinak.

Těmto typům myšlenek se říká „automatické myšlenky“. Automatické jsou proto, že k nim dochází velmi rychle. Někdy jsou užitečné a umožňují nám rychle vyhodnotit situaci, ale jindy jsou velmi negativní a nerealistické.

Pokud mají myšlenky tendenci být velmi sebekritické, není těžké pochopit, jak se někdo může v důsledku těchto myšlenek cítit depresivně. Pokud mají myšlenky tendenci být ohrožující a týkají se budoucnosti, můžeme pochopit, jak se někdo může cítit velmi úzkostně. U poruchy příjmu potravy se myšlenky často podobně týkají deprese a úzkosti, ale zahrnují i myšlenky související s pocity člověka ohledně jeho postavy a hmotnosti.

Jaké jsou důkazy pro CBT v léčbě poruch příjmu potravy?

CBT byla v léčbě poruch příjmu potravy zkoumána více než jakákoli jiná psychoterapie. Platí to zejména pro léčbu mentální bulimie (BN).1

Díky tomu můžeme s jistotou říci, že CBT je léčbou volby pro dospělé s BN.2 Účinnost CBT v léčbě osob s mentální anorexií je méně jasná. Není také jasné, zda má CBT stejný úspěch u mladých lidí trpících BN, protože v této oblasti chybí výzkum a vědecké údaje. Podle mých zkušeností však není důvod pochybovat o tom, že CBT je stejně účinná, pokud je upravena tak, aby vyhovovala této mladší věkové skupině.

Současně je třeba mít na paměti, že CBT není všelék pro každého pacienta s BN a že je zapotřebí dalšího výzkumu, který by zvýšil její účinnost jako léčby.

Tradiční CBT pro bulimii v praxi

Tradiční CBT se již dlouho používá u nervové bulimie a často se označuje jako CBT-BN. Počáteční cíle spočívají v přerušení symptomů, jako je záchvatovité přejídání a očišťování.3 Později je hlavním úkolem pomoci pacientovi zpochybnit a zpochybnit myšlenky a přesvědčení, které poruchu příjmu potravy udržují.

Obvykle se koná omezený počet sezení CBT (19 během 18 týdnů),3 a na konci každého sezení se obvykle zadávají domácí úkoly. Domácí úkoly jsou obvykle kombinací sebekontroly a behaviorálních „experimentů“, které je třeba provádět mezi terapeutickými sezeními.

Sebekontrola spočívá v tom, že pacient je požádán, aby si vedl deník nebo záznamník situací, myšlenek a z nich vyplývajících pocitů. S Betty jsem navrhla formulář, do kterého si mohla zaznamenávat své negativní myšlenky a pocity, jak souvisely s konkrétními situacemi a zda se v jejich důsledku omezovala, přejídala a/nebo čistila.

Tento deník má zvýšit povědomí o tom, že poruchy příjmu potravy se odehrávají v kontextu myšlení a pocitů. Pacient si mnohem lépe uvědomuje své myšlení, což pomáhá vyřadit poruchy příjmu potravy z „automatického pilotu“.

Sebemonitorování je třeba zavádět postupně. Už jen naučit se rozlišovat mezi „myšlenkou“ a „pocitem“ může být velmi obtížné. Pro některé lidi s poruchami příjmu potravy je důležitým a zásadním krokem naučit se rozlišovat mezi určitými pocity – například rozlišovat mezi bolestí a hněvem. Možná bude třeba začít tím, že se člověk naučí pojmenovávat různé pocitové stavy. Pak si člověk může podobně jako umělec vytvořit pestřejší paletu pro vyjadřování a popisování svých pocitů. Lze identifikovat zklamání, frustraci, nudu, osamělost a další.

Dalším cílem je pomoci pacientům naučit se třídit svá kognitivní zkreslení do různých kategorií. Mezi tyto kategorie patří myšlení „všechno nebo nic“, „čtení myšlenek“, „emoční uvažování“, „personalizace“ atd.** Příkladem myšlení „všechno nebo nic“ (známého také jako „černobílé“ myšlení) je pacient, který sám sebe vidí pouze jako velmi hubeného nebo tlustého – neexistují žádné mezistupně. Schopnost klasifikovat zkreslené myšlení pomáhá pacientům uvědomit si, že jejich myšlenky jsou nerealistické.

Pro pacienta je velmi užitečné naučit se strategie, jak zpochybnit automatické negativní myšlenky. Například u negativních myšlenek souvisejících se zkreslením obrazu těla pomáháme pacientovi položit otázku: „Jaké jsou důkazy?“. To může pacientovi umožnit, aby pracoval na zmenšení síly, kterou tyto myšlenky mají.

Tyto myšlenky jednoduše nezmizí při prvním napadení; je třeba je napadat opakovaně. Pacienti si také začínají uvědomovat opakující se témata související s jejich myšlenkami. Příkladem takového tématu je pocit, že si nezaslouží pomoc.4

Na hlubší úrovni než automatické myšlenky leží schémata, což jsou trvalejší přesvědčení. Ta pomáhají určovat prožívání bytí člověka ve světě. Příkladem může být přesvědčení: „Nikdo by mě neměl rád, kdyby mě opravdu poznal. „5 A opět se pacient může ptát, jaké důkazy pro svá přesvědčení má.

Nejlepším způsobem, jak vyvrátit zdánlivou pravdivost negativních myšlenek a přesvědčení, jsou experimenty v reálném světě. Pacient je požádán, aby shromáždil „data“ jak na podporu přesvědčení, tak proti němu. Například Betty bude vyzvána, aby postupně riskovala s normalizací svého stravovacího chování, aby si ověřila myšlenku o poruše příjmu potravy, že nekontrolovaně přibere na váze.

Někdy používám analogii „soudní síně a advokáta“. Negativní automatické myšlenky mají tendenci mít pronásledovatelský charakter. Dávám najevo, že porucha příjmu potravy je jako žalobce u soudu. Pacienti jsou si vědomi, že případy jsou u soudu zamítány, když jsou zdánlivé „důkazy“, které žalobce předkládá, považovány za nepodložené. CBT pomáhá pacientům naučit se zpochybňovat „důkazy“, které porucha příjmu potravy předkládá.

Betty se časem naučí sama zpochybňovat své myšlenky a přesvědčení spojené s poruchou příjmu potravy. A bude schopna převzít stále větší kontrolu nad svou náladou. To jí pomůže obnovit pocit kontroly, smysl pro volbu a její sebeúctu.

CBT-E a další odnože CBT se ukazují jako slibné

Rozšířená CBT neboli CBT-E je relativně nová forma této terapie. Pětiletá studie naznačuje, že CBT-E je „účinnější“ než CBT-BN.6 V CBT-E byl tradiční CBT model léčby nervové bulimie rozšířen na léčbu všech poruch příjmu potravy. Byl doplněn o moduly zaměřené na perfekcionismus, problémy se sebeúctou a vztahové problémy. Existuje také verze pro pacienty mladší 18 let.

Existují další dobré zprávy. Existuje mnoho dalších odnoží klasické CBT, které slibně pomáhají pacientům s poruchami příjmu potravy. Patří mezi ně dialektická behaviorální terapie,7 terapie přijetí a závazku8 a ty přístupy, které vycházejí z nově vznikající literatury o všímavosti.8-9

*pseudonym

O autorovi

Ron je psychologem v provinčním specializovaném programu poruch příjmu potravy pro děti a dospívající v BC Children’s Hospital. V oblasti poruch příjmu potravy pracuje již více než 25 let.

Ron děkuje své kolegyni Dr. Karině O’Brienové za užitečné připomínky k dřívějšímu návrhu tohoto článku.

Děkujeme za spolupráci.

Leave a Reply

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.